Решение № 6417 от 13.05.2013 г. на ВАС по адм. д. № 5500/2012 г.

Решение № 6417 от 13.05.2013 г. на ВАС по адм. д. № 5500/2012 г., III о., докладчик съдията Панайот Генков Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по две касационни жалби срещу решение № 5977 от 23.12.2011 г., постановено по адм. дело № 5232/2010 г. от Административен съд - София-град. Първата касационна жалба е от министъра на здравеопазването, подадена чрез главен юрисконсулт в Дирекция "Лекарствени продукти и медицински изделия" и е насочена срещу решението в частта му, с която Министерството на здравеопазването е осъдено на основание чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ да заплати на Георги Стоянов Христов, Радослав Георгиев Стоянов и Тихомир Георгиев Стоянов сумата от 25 000 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди, претърпени от тяхната наследодателка Надежда Трифонова Христова в периода от 14.07.2009 г. до 18.08.2010 г. С тази касационна жалба се твърди, че решението е недопустимо, доколкото съдът се е произнесъл по жалба с неуточнен и недопустим предмет, както и че с решението е осъдено Министерството на здравеопазването да заплати обезщетение за вреди, произтичащи от незаконосъобразно бездействие на министъра на здравеопазването. Решението в обжалваната му част било също и неправилно поради нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила. Втората касационна жалба е от Георги Стоянов Христов, Радослав Георгиев Стоянов и Тихомир Георгиев Стоянов, и тримата от гр. Ловеч, подадена чрез адв. Лилия Николова, срещу решението в частта, с която е отхвърлен предявеният иск за сумата над 25 000 лв. С нея се твърди, че решението в отхвърлителната му част е неправилно и незаконосъобразно, постановено в противоречие със събрания доказателствен материал, при фрагментарно възприемане на доказателствата, както и при игнориране на голяма част от тях. По тази касационна жалба е постъпил писмен отговор от процесуалния представител на министъра на здравеопазването, с който, както и в открито съдебно заседание жалбата се оспорва като неоснователна. Представителят на Върховната административна прокуратура изказва мотивирано заключение за допустимост и на двете касационни жалби. По същество намира жалбата на министъра на здравеопазването за неоснователна, а жалбата на Георги Стоянов Христов, Радослав Георгиев Стоянов и Тихомир Георгиев Стоянов за основателна, доколкото решението в частта, с която искът бил отхвърлен до пълния предявен размер било неправилно като необосновано. Настоящият състав на Върховния административен съд - трето отделение, намира касационните жалби като подадени от надлежни страни и в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК за процесуално допустими, а разгледани по същество за неоснователни. С обжалваното решение Административен съд - София-град в производство по реда на чл. 203 и сл. от АПК, във вр. с чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ е осъдил министерството на здравеопазването да заплати на Георги Стоянов Христов, Радослав Георгиев Стоянов и Тихомир Георгиев Стоянов сумата от 25 000 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди, претърпени от тяхната наследодателка Надежда Трифонова Христова в периода от 14.07.2009 г. до 18.08.2010 г. в резултат на незаконосъобразно бездействие на министъра на здравеопазването да изпълни свои задължения по Наредба № 34/25.11.2005 г. за реда за заплащане от републиканския бюджет на лечението на българските граждани за заболявания извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, отхвърлил е иска в останалата му част до пълния предявен размер от 50 000 лв., осъдил е Министерството на здравеопазването да заплати на Георги Стоянов Христов, Радослав Георгиев Стоянов и Тихомир Георгиев Стоянов 750 лв. и на Административен съд - София-град 425 лв. разноски по делото. За да постанови този резултат, съдът е приел от фактическа страна следното: На 21.05.2009 г. при направена компютърна томография на Надежда Христова е било открито образувание, за което след направен на 27.05.2009 г. ядрено-магнитен резонанс е потвърдено, че представлява тумор. На 28.09.2009 г. е отстранен десният бъбрек на пациентката, а на 7.04.2010 г. е установена метастаза на левия бъбрек. На 18.08.2010 г. Надежда Христова е починала като за причина за смъртта в акта за смърт е записана злокачествено новообразувание на бъбрека. В т. 4 от представен по делото лист от онкологично досие е отбелязана заявка за "Сутент" под въпрос. Съгласно свидетелските показания на д-р Иванова, направила бележките, с тях е предписала необходими изследвания и медикаменти, като случаят да бъде представен на началника на отделението и пациентката да бъде включена в заявка за "Сутент. От свидетелските показания на началника на отделението д-р Давидов се установява, че пациентката е била включена в заявките за "Сутент". Тези заявки той предавал на болничната аптека, откъдето не знаел точно по какъв ред се изпращали в Министерството на здравеопазването. Копия от заявки за периода от м. юли 2009 г. до м. февруари 2010 г. са представени по делото и видно от тях Надежда Христова е посочена в частта "Предложение за включване на нови болни". По делото е била назначена тройна съдебно-медицинска експертиза, на която съдът се е позовал като обективна, компетентна и безпротиворечива, както между заключенията на трите вещи лица, така и спрямо останалите доказателства по делото. От приетите заключения е установено, че болната е диагностицирана в метастатичен стадий на заболяването, с метастази в костта. Предписването на "Сутент" е показание за провеждане на лечение за тази болест - светлоклетъчен бъбречен карцином, като в този стадий (IV) възможното лечение е оперативно и такова е проведено. След операцията възможното лечение е медикаментозна терапия и в случая правилно е предписан "Сутент". С това лекарствено лечение се цели до известна степен спиране на процеса, подобряване на общото състояние на болната и качеството на живот. В кратката характеристика на посоченото лекарство изрично е посочено лечение на метастазирало заболяване на рак на бъбрека. Наличието на костни метастази не е противопоказание за прилагане на "Сутент". Не може да се каже дали появата на метастази в другия бъбрек е можело да бъде предотвратена след прилагането на медикамента, защото заболяването е било в напреднал стадий. Заболяването в този период е прогресирало - появили са се метастази в другия бъбрек и нарастване на костната метастаза. По никакъв начин не може да се предвиди риска от поява на нови метастази. Прави се оценка на ефекта от проведеното лечение 3-4 месеца след проведената терапия. При всяко едно лекарствено лечение в онкологията очакваният отговор е спиране на метастатичния процес, забавяне на неговото развитие, за което може да се даде отговор няколко месеца след провежданото лечение. Костната метастаза може да доведе до силно нарушение на двигателните функции, както и на болковия синдром. Преживяемостта на болните е около една година, която започва да се брои от момента на доказване на метастазиралото заболяване. Не може да се отговори дали има разлика, при лечение или нелечение, защото са правени проучвания, в които се доказва, че при приложението на един медикамент, качеството на живот се подобрява, за разлика от проучвания, при които липсва такъв медикамент. При пациентката е било доказано метастазирало заболяване след ангажиране на сакралната кост и метастази, което е ограничило нейната подвижност, със силно изразен болков синдром, в резултат на което са прилагани опиати. "Сутент" е препоръчан от комисия, в която участва химиотерапевт. Не може да се определи със сигурност, как "Сутент" би подействал върху метастазата в левия бъбрек и инфилтрацията от метастази. Основно множествените костни метастази определят конкретното заболяване като тежко, тъй като предопределят фаталния изход. Няма статистика какъв процент метастатични промени се оперират при рак на бъбрека, тъй като става въпрос за единични болни. Акцентът върху малките възможности за повлияване на костни метастази от бъбречно-клетъчен карцином е неправилно тълкуване, защото именно множественото ангажиране на скелета предопределя както лошото протичане, така и минималната възможност за противотуморно повлияване. Лекарството "Сутент" би могло да даде лечебен ефект основно при пациенти с органни метастази, почти липсва обаче при костните. На база на общото състояние, съпътстващите заболявания, конкретният лекар, отговорен за живота, здравето и проследяването на болния на базата на стандартите преценява коя от възможностите от първа линия да приложи. Липсата на лечебен ефект от дадено лекарство се преценява по прогресията на заболяването, без да е имало макар и кратко задържане или обратно развитие. Така или иначе то е неизлечимо и за успех се смята включително и неговото забавяне. От свидетелските показания се установявало, че Надежда Христова е била лице с медицинско образование и е имала обективна представа за състоянието си и тежестта на заболяването. Тя е очаквала получаването на "Сутент" и е разчитала на него за подобряване на общото състояние и удължаване на живота. Близките й неколкократно са разговаряли със служители на министерството, при което са получавали уверения, че заявка за "Сутент" е получена и е необходимо да се изчака доставката. Болната е изпитвала голямо разочарование всеки път при известието, че лекарството все още не е налице. Освен това болестта й е протичала със значителни болки, впоследствие с невъзможност да се движи, наред с тревогата ще получи ли необходимото лечение. При така установената фактическа обстановка съдът от правна страна е приел, че са налице предпоставките по чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ за основателността на иска. Съгласно § 2 от ПЗР на Наредбата, контролът по изпълнението й се осъществявал от министъра на здравеопазването, регионалния център по здравеопазване и ръководителите на съответните лечебни заведения. По делото не се установявало по несъмнен начин на пациентката да е бил предписан "Сутент" по предвидения за това ред. Не се доказвало, както безусловно предписване на този лекарствен продукт от лекар с необходимата специалност по профила на заболяването, съгласно чл. 13 от Наредбата, така и да е вземано решение на комисията по чл. 14, ал. 1 от същата наредба. Не били представени и писмени доказателства за извършени вписвания в документацията, изисквани от следващите разпоредби. Не се доказвала твърдяната липса на доставка на предписан лекарствен продукт за пациентката, както и твърдението за липса и недостиг въобще за други лечебни заведения на същия лекарствен продукт. Обратно, установявало се от представените приемо-предавателни протоколи, че доставки на "Сутент" са били извършвани за различни лечебни заведения в страната, както и че през 2009 - 2010 г. министърът на здравеопазването е имал договор за доставката на същия продукт. Доколкото вредите, изразяващи се във влошаване на общото състояние на пациентката и претърпени болки се сочат като произтичащи от липсата на лекарството, то поради оборване на твърденията за тази липса, както и недоказването "Сутент" да е бил надлежно предписан, съдът е приел, че не е налице причинна връзка между недоставянето на посочения лекарствен продукт и описаните неимуществени вреди. Установена обаче била липсата на надлежен контрол, дължим по силата на § 2 от ПЗР на Наредбата, което представлявало незаконосъобразно бездействие на министъра на здравеопазването да изпълни свое задължение, произтичащо от нормативен акт. Неспазването на правилата на Наредбата препятствало достъпа на пациентите до гарантираното здравеопазване. Доколкото в случая се претендирали неимуществени вреди, от значение били субективните усещания на първоначалната ищца. След като на нея й е било съобщено, че й е необходим "Сутент" и впоследствие е получила уверения, че такъв е поръчан и ще бъде доставен, то без значение за нейните субективни възприятия било обстоятелството, че вътрешно служебните процедури не са били спазени от ангажираните с тях лица. Неспазването на установените процедури, доколкото били предмет на контрол от страна на министъра, представлявало неговото незаконосъобразно бездействие. Не можело да се приеме, че задълженията на министъра на здравеопазването се изчерпват със сключването на договор за възлагане на обществена поръчка с предмет - доставка на лекарства. Изискуемият контрол се прилагал чрез такива механизми, които освен да осигурят наличността и проследяването на продуктите, да гарантират достъпността им до пациентите, заедно с възможността всеки от тях да получи достоверна информация за развитието на административните процедури, необходими за неговия личен достъп до лечение. Незаконосъобразно бездействие на министъра представлявала и липсата на механизъм за известяване при получен сигнал за направена заявка, по която няма произнасяне. На пациентката и нейните близки не била представяна достоверна информация за предприеманите от администрацията действия, което с оглед продължителността на периода означавало, че не е осъществен надлежен контрол. Също така, ако изпращаните от началника на отделението заявки са били действително получавани в министерството, нямало данни да са давани указания за отстраняване на нередовността им, което отново налагало извод за липса на контрол. Бездействието било незаконосъобразно и съществено с оглед значимостта на обществените отношения, които са предмет на приложимата уредба. Съдът е приел, че искът е частично основателен, тъй като отчасти се установявало незаконосъобразно бездействие на министъра, от което били произтекли част от твърдените неимуществени вреди. Така постановеното решение е правилно. Фактическата обстановка е правилно изяснена. Събрани са всички относими към спора доказателства. Въз основа на техния анализ, съдът е достигнал до обосновани правни изводи, относно изпълнението на елементите от фактическия състав на нормата на чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ. Правилно съдът е приел, че е налице незаконосъобразно бездействие на министъра на здравеопазването да изпълни задължения, произтичащи от нормативен акт. Задължението за осъществяване на контрол по Наредба № 34/25.11.2005 г. е нормативно вменено. Същото касае особено важни обществени отношения, свързани с опазване на живота и здравето на българските граждани и ангажираността на държавата в лицето на министъра на здравеопазването и другите ведомства в областта на здравеопазването. Поради значимостта на този вид обществени отношения обаче отговорността по прилагането на правната уредба, чийто предмет са те следва да се ангажира за лицата, задължени за изпълнението на отделните етапи от процедурата. В конкретния случай по делото е ангажирана отговорността само на министъра на здравеопазването. В тази връзка правилно съдът е приел, че искът е частично основателен, тъй като отчасти се установява незаконосъобразно бездействие на министъра. От значение в случая е доказването дали процедурата е била изпълнена по предвидения за това ред. По делото са представени договори за възлагане на обществена поръчка от 19.01.2009 г. и от 18.06.2010 г. за доставка на "Сутент". Видно от представените заявки до МЗ, заявки-разпределение до доставчик и приемно-предавателни протоколи, в процесния период са били изпълнявани изцяло или отчасти заявките за посочения лекарствен продукт, направени от различни здравни заведения в страната, включително и от УМБАЛ "Д-р Г. Странски" в рамките на процесния период. От доказателствата по делото се установява, че рутинна практика при върната заявка от МЗ, било да се дадат предписания, какви други изследвания трябва да се представят. Съответно, ако пациентът не отговаря на критериите или липсва някаква допълнителна документация, следва да се върне заявката в болничното заведение и там да се упомене, отговаря или не отговаря на критериите и ако е необходимо, да се направят някакви допълнителни изследвания, които на следващия етап и на следващата заявка да се добавят. Фактът, че от министерството са успокоявали пациентката, че заявка на предписания за нея лекарствен продукт е направена и се чака доставка, говори за пропуск в процедурата и отново липса на контрол по осъществяването й. Макар и в исковите производства по ЗОДОВ ищецът да е този, който при условията на пълно доказване трябва да установи основателността на претенцията си, осъществяването на процедурата в конкретния случай по предписването, извършването на заявките, получаването на доставките и т. н. остават извън предмета на доказване от страна на търсещия обезщетение, тъй като не може да бъде в тежест на ищеца да доказва осъществена ли е нормативно установената процедура по предвидения за това ред или не. В този смисъл представените пред настоящата инстанция доказателства, които не са нови (съдържат се и в административната преписка), макар и първоинстанционният съд да не е взел предвид, не могат да променят изхода на спора, тъй като не обосновават търсения резултат и в този смисъл е неоснователно твърдението за фрагментарно разглеждане на доказателствата по делото, направено в касационната жалба на наследниците на Надежда Христова. Правилно съдът е преценил, че от значение в случая са субективните преживявания на Надежда Христова, както и на встъпилите в качеството си на нейни правоприемници в процеса законни наследници. Съгласно чл. 4 от ЗОДОВ държавата и общините дължат обезщетение за всички имуществени и неимуществени вреди, които са пряка и непосредствена последица от увреждането, независимо от това, дали са причинени виновно от длъжностното лице. Следователно елемент от състава на отговорността по чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ е наличието на причинна връзка между действието или бездействието и настъпилата вреда. За целите на закона е от значение не съществуването на някаква причинна връзка, а същата да е пряка и непосредствена. Под преки вреди следва да се разбират онези, които са типична, нормално настъпваща по време и място последица от незаконосъобразното действие или бездействие. Непосредствени вреди са тези, които са настъпили по време и място, следващо противоправното бездействие. В случая от незаконосъобразното бездействие на министъра при осъществяване на административна дейност са настъпили твърдените вреди и същите са в съотношение на причинно-следствена връзка. Следва обаче да се отчете, че пряка и непосредствена връзка между неизпълнението на задължението за доставката на предписания лекарствен продукт и настъпилата смърт няма. От заключението на тройната медицинска експертиза се установява, че с лечението със "Сутент" се цели до известна степен спиране на процеса, подобряване на общото състояние на болната и качеството на живот. Заболяването е било в напреднал стадий и в процесния период е прогресирало, като ефектът от лечението би бил много малък, тъй като се касаело за едно метастазирало заболяване. Фаталният резултат, независимо от това дали е било проведено или не лечение със "Сутент", в конкретния случай е бил неизбежен. Неоснователно се явява възражението в касационната жалба на министъра на здравеопазването, че с обжалваното решение е осъдено Министерство на здравеопазването да заплати обезщетение за неимуществени вреди, произтичащи от незаконосъобразно бездействие на министъра. Този факт не превръща министерството в страна по материалното административно правоотношение. Това осъждане министерството понася по силата на изричната разпоредба на чл. 143, ал. 1 от АПК. Административният орган няма собствен бюджет. Бюджет има юридическото лице, в чиято структура е съответният административен орган. Видно от изложеното, доводите и в двете касационни жалби са неоснователни, а обжалваното решение като правилно и законосъобразно следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, трето отделение,