Решение № 13233 от 5.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4327/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД, представлявано от адвокат А. М. К., САК срещу Решение 781 от 05.02.2024 г. по адм. д. 9827/2022 г., по описа на Административен съд София-град, в частта, с която съдът е отхвърлил жалбата на МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД срещу точки 5, 9, 10 и 12 от Заповед за налагане на санкции РД-08-1604/20.09.2022 г., издадена от Директора на РЗОК - Плевен. Релевираните оплаквания относно неправилно приложение на материалния закон, допуснати съществени процесуални нарушения и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение в обжалваната част и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени издадената заповед за налагане на санкции по точки 5, 9, 10 и 12. Претендира се присъждане на съдебни разноски за касационната инстанция. Ответникът директор на Районна здравноосигурителна каса Плевен, чрез процесуален представител главен юрисконсулт Н. Йолова, в съдебно заседание оспорва основателността на касационната жалба. В писмени бележки намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е частично основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Касаторът е лечебно заведение по смисъла на чл. 19 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каза (НЗОК), индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ 151253/25.02.2020 г. Със Заповед РД-08-1407/22.08.2022 г. на директора на РЗОК Плевен е наредено да бъде извършена самостоятелна проверка от 22.08.2022 г. до 09.09.2022 г. на МБАЛ Сърце и мозък ЕАД, с предмет контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение (ЛЗ) с НЗОК. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол РД-08-Пр786/2022 от 09.09.2022 г., връчен на същата дата на представител на дружеството. Констатирани са общо 14 нарушения, касаещи неспазване на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ. Съставени са Протоколи за неоснователно получени суми 305/2022 г. и 306/2022 г., връчени на 09.09.2022 г. на представител на дружеството. На 19.09.2022 г. на базата на извършената проверка е изготвен доклад от контрольори в РЗОК Плевен, в който е отразено в кои от случаите КП е заплатена правомерно и в кои е налице нарушение. Срещу съставения Протокол за неоснователно получени суми 306/2022 г. е депозирано възражение изх. 649/20.09.2022 г. от директора на МБАЛ Сърце и мозък ЕАД. На 20.09.2022 г. на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 412, ал. 1, т. 1 и чл. 422, ал.1 на НРД за МД 2020-2022 г. (отм.). е издадена Заповед РД-08-1604 за налагане на санкции относно констатирани общо 14 нарушения на МБАЛ Сърце и мозък ЕАД. Пред АССГ е подадена жалба против санкциите по т. 2, т. 4, т. 5, т. 9, т. 10, и т. 12, от заповедта. Първоинстанционният съд уважил оспорването по т. 2 и т. 4 от заповедта, а по отношение на останалите обжалвани точки от заповедта, а именно т. 5, т. 9, т. 10 и т.12 е отхвърлил жалбата, като приел, че е неоснователна. В отменителната част решението на АССГ като необжалвано е влязло в сила. За да постанови своя съдебен акт първоинстанционния съд е приел, че обжалваната заповед е издадена от компетентен орган, при липса на допуснати съществени процесуални нарушения, но при нарушение на материалния закон относно случаите по т. 2 и т. 4 от заповедта. Относно случаите по т.5 и т.10 се позовал на изслушана съдебно-медицинска експертиза, която е установила липса на индикации за хоспитализация. Относно случаите по т.9 и т.12 от заповедта, първоинстанционния съд е направил извод за обоснованост на издадената заповед, като не е кредитирал заключението на вещото лице д-р Динкова, че са били налице критериите за дехоспитализация на пациентите, като е извел собствени изводи за начина на лечение на тези пациенти. Върховният административен съд шесто отделение намира първоинстанционното решение за валидно и допустимо, но частично неправилно. Изложените възражения в касационната жалба за допуснати съществени процесуални нарушения при издаването на оспорения административен акт са подробно разгледани от първоинстанционния съд, възприемат се от касационната инстнация, поради което на основание чл. 221, ал. 2, изр. 2 от АПК не следва да бъдат повтаряни. Касационната инстанция споделя решаващия извод на Административен съд София-град само по отношение на случаите по т.5 и т.10 визирани със заповедта нарушения, по следните съображения: Първоинстанционното решение е правилно, в частта по т.5 и т.10 от обжалваната заповед, по отношение на която посочените материалноправни предпоставки за налагане на санкция са налице. В оспорената заповед административният орган е доказал, че изпълнителят на болнична медицинска помощ не е предоставил същата в договорения обем, тъй като при липса на индикации за хоспитализация на пациентите по посочените в тези точки ИЗ е хоспитализирал същите. Горното се потвърждава и от становището на назначената експертиза изготвена от д-р Дамянов и д-р Ю. Йорданов.. При тези данни правилно административния орган е приел, че описаните случаи представляват нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от 330, във вр. с чл. 292, т. 6, а) от НРД за МД 2020-2022 год. (отм.) и е наложил санкцията по чл.414, ал.3 вр. с чл.413 от същия нормативен акт. Размерът на наложената санкция от 200 лева, който е в предвидения минимум, съдът намира, че съответства на тежестта на извършеното нарушение. По изложените съображения, обжалваното решение, с което е отхвърлено оспорването, в тази част, като правилно следва да бъде оставено в сила. Наведените от касатора доводи относно неправилно приложение на материалния закон и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, с който е отхвърлено оспорването, в частта по т.9 и т.12 от оспорената заповед, са основателни. Санкцията по т.9 от обжалваната заповед е наложена във връзка със случай по ИЗ 5251 (31.03.2022 год. - 06.04.2022 год.) на пациент с ЕГН[заличен текст] С. П. Д. , отчетен по КП 39. Пациента е бил приет в отделение по пневмология и фтизиатрия с окончателна диагноза: [заличен текст]. Дехоспитализиран е на 06.04.2022 г., като е посочено, че е трайно афебрилен, хемодинамично стабилен. С кислородна сатурация над 95%. От контролната рентгенография на гръден кош от 05.04.22 г. не се визуализират [заличен текст]. В ляво [заличен текст]. На следващия ден 07.04.2022 г. пациента отново е хоспитализаран в същото ЛЗ по ИЗ 5687 (07.04.2022 г. - 14.04.2022 г.) по КПР214 в клиника по гръдна хирурги с диагноза: [заличен текст]. Състояние след [заличен текст] в дясно. [заличен текст]. След преглед на медицинската документация вещото лице д-р Динкова е посочила, че са налице данни за дехоспитализация, като е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм по клинична пътека 39. При дехоспитализирането на пациента имало риск за здравето му предвид наличието на [заличен текст], поради което правилно пациентът бил насочен за амбулаторно проследяване от гръден хирург предвид състоянието му. В ОСЗ вещото лице е посочило, че при [заличен текст], какъвто пациентът е получил, състоянието му е спешно и налага лечение в стационар, което не може да се осъществи във вътрешно или белодробно отделение, а е обект на лечение за гръдните хирурзи. При тези данни първоинстанционният съд е приел, че вещото лице дава противоречиво заключение, но все пак констатира, че е налице риск за здравето на пациента предвид наличието [заличен текст], който може да реализира усложнения във всеки един момент например [заличен текст]. Налице бил риск и от установения [заличен текст]. Съдът не е възприел становището на вещото лице, че са били налице критерии за дехоспитализация на пациента, като е посочил, че всички пациенти, включително тези с установени [заличен текст], следва да бъда лекувани етично и добросъвестно, а здравето и общото състояние на лекувания да бъдат с приоритет. Наличието на рискови фактори е налагало продължаване на лечението, а не изписване на пациента. Непосредственото настъпване след изписването на пациента на [заличен текст] бил ясна индикация за преждевременната му дехоспитализация. Административният орган правилно бил преценил, че е извършено нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ. Този извод на първоинстанционния съд е необоснован. Съгласно чл.172а ал.2 от АПК към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват становищата на страните, фактите по делото и правните изводи на съда. Следователно изводите на съда следва да съответстват на установените по делото факти. За да бъде съдебният акт обоснован, следва изложените изводи да почиват на събраните по делото доказателства, преценени поотделно и в съвкупност, въз основа на което да са изведени и съответните правните изводи. Когато тези изводи не са подкрепени от съответните надлежно събрани доказателства, то същите се явяват необосновани. От заключението на изслушаната по делото експертиза изготвена от вещото лице д-р Динкова, което не е оспорено от страните и е прието от съда като обективно и компетентно изготвено, се установява, че относно пациента по ИЗ 5251 са били налице данни за дехоспитализация. Тези критерии са посочени и от административния орган по КП39: медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и: 1. стабилизиране на клиничната картина; 2. стабилизиране и/или подобряване на лабораторните показатели - ПКК + ДБ, обратно развитие на рентгеновите изменения; възможност за продължаване на перорална антибакгериална терапия в амбулаторни условия. Тези данни са установени от експертизата, описани са в медицинската документация и епикризата (л.93-94 от делото на АССГ) Несъмнено описаните данни съответстват на критериите за дехоспитализация по КП39, в този смисъл като е отхвърлил жалбата, първоинстанционния съд е постановил неправилен съдебен акт. Санкцията по т.12 от обжалваната заповед е наложена във връзка със случай по ИЗ 8690 (27.05.2022 год. - 02.06.2022 год.) на пациент с ЕГН[заличен текст] М. Г. Г., отчетена по КП 39. Пациентката е приета в отделение по пневмология и фтизиатрия с окончателна диагноза: [заличен текст]. От КТ на 27.05.2022 г. е установен [заличен текст] и др. Препарати за придружаващите заболявания. При последната контролна рентгенограма на 02.06.2022 год.: без съществена динамика на находките спрямо изследване от 31.05.2022 г.. В препоръките и назначенията при изписване според административния орган не е посочен антибиотик. В епикризата (л.105-106 от делото на АССГ) при изписването е отбелязано: С подобрение. Изписва се с подобрение, без медицински риск от приключване на болничното лечение. Хемодинамино и респираторно стабилна. Трайно афебрилна. Отново е приета с И3 9140 (03.06.2022 г. -08.06.2022 т.) отново със същите симптоми по КП214. Според заключението на вещото лице д-р Динкова, от медицинската документация било видно, че е налице обратно развитие на възпалителния процес при Г.. Установената находка както на пулмография, така и на торакална ехография за [заличен текст] налагало продължаване на изясняване и верификация на [заличен текст]. След проведеното комплексно лечение се установявало стабилизиране на обективното състояние, лабораторни показатели, хемодинамика и сатурация. Били налице индикации за дехоспитализация. В съдебно заседание посочва, че в рамките на 24 часа могат да настъпят съществени изменения в състоянието на дехоспитализираната пацинетка. АССГ не е възприел становището на вещото лице, че са били налице критерии за дехоспитализация на пациентката, като е посочил, че при установени [заличен текст] в дясно било необходимо продължаване на изясняване и верификация на [заличен текст], както самото вещо лице посочвало в заключението си. Поради това съдът е счел, че е следвало пациентката да остане под лекарско наблюдение, а не да бъде изписана. Административният орган правилно бил преценил, че е извършено нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ, като в ИЗ 8690 (27.05.2022 год. - 02.06.2022 год.) по КП 39 не са изпълнени критериите за дехоспитализация. Този извод на съда е необоснован. Вещото лице е извършило проверка на медицинската документация и съобразно критериите за дехоспитализация по КП 39 е направило извод, че същите са изпълнени. Изводите на първоинстанциония съд не почиват нито на доказателствата по делото, нито на материалния закон, тъй като установените [заличен текст] в дясно са били предмет на комплексно лечение, което е било проведено, видно от горепосочената епикриза. Изводът на вещото лице, че е възможно влошаване на състоянието на пациентката в рамките на 24 часа от изписването не е опроверган от доказателствата събрани по делото. В този смисъл като е приел обратното първоинстанционния съд е постановил неправил съдебен акт. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, касационната инстанция намира, че описаните в по т.9 и т.12 от оспорената заповед нарушения не се субсумират в хипотезата на нормата на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 292, т. 8 от НРД за МД 2020-2022 год. (отм.), поради което като е наложил санкцията по чл.414, ал.3 вр. с чл.413 от същия нормативен акт, административния орган е издал административен акт при липса на фактическо основание, довело до неправилно приложение на материалния закон. В конкретните случаи не се установява по посочените ИЗ да не са изпълнени критериите за дехоспитализация, независимо, че пациентите впоследствие са били хоспитализирани по друга КП за лечение на установени придружаващи заболявания или в впоследствие установени такива. Това обстоятелство само по себе си не може да обоснове извода, че по предходната КП, тези пациентите не са получили дължимата болнична медицинска помощ в договорения обем. В тежест на административния орган, издал заповедта по чл. 74, ал. 5 ЗЗО е да установи фактическия състав на нарушението, като обоснове наложената санкция, по вид и размер при индивидуализиране спрямо конкретния изпълнител на болнична помощ, извършил съответното нарушение. Същият не е оспорил изслушаната по делото експертиза, която следва да бъде ценена съобразно всички събрани по делото доказателства. От тези доказателства става ясно, че критериите за дехоспитализация на посочените в процесните случаи пациенти са били налице. По изложените съображения съдебното решение в частта, в която е отхвърлена жалбата на МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД, по т.9 и т. 12 от оспорената Заповед за налагане на санкции РД-08-1604/20.09.2022 г., издадена от Директора на РЗОК - Плевен, следва да бъде отменено като неправилно и вместо него да бъде постановено друго, с което подадената първоначална жалба от лечебното заведение срещу тази част на заповедта се уважи като основателна, а в останалата си част проверяваният съдебен акт като валиден, допустим и правилен трябва да бъде оставен в сила. При този изход на спора, на страните следва да се признаят разноски съобразно уважената и отхвърлената част на жалбата. С оглед представените доказателства, съдебните разноски претендирани от касатора за настоящата инстанция са в размер на 200 лева - заплатена държавна такса. Съобразно уважената част от жалбата, администрацията на органа издал отменения акт РЗОК Плевен, следва да възстанови на касатора съдебни разноски в размер на 100 лева. На основание чл. 143 ал. 3 АПК във вр. с чл.37 от ЗПП и чл.24 изр.второ от НЗПП размерът на разноските на ответника следва да бъде съразмерен на отхвърлената част от жалбата, поради което окончателният размер на дължимото юрисконсултско възнаграждение, следва да се определени на 100 лева за касационната инстанция. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1-во и 2-ро АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,