Решение № 5937 от 16.6.2022 г. на ВАС, VI о.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Велико Търново против решение 363 от 16.11.2021 г. по адм. дело 515/2021 г. на Административен съд-гр.Велико Търново. Поддържат се доводи за неправилност на решението поради необоснованост и нарушение на материалния закон - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му. Ответникът - МБАЛ "Свети Иван Рилски" ЕООД - Горна Оряховица чрез процесуален представител адв. К. Местан изразява становище за неоснователност на жалбата. Претендира разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Велико Търново е писмена покана изх. 25-02-2/392 от 27.07.2021г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) Велико Търново на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), в частите по т. 1, 2,т.4,т.5,т.6,т.7 и т.8, с които на МБАЛ "Св. Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с НЗОК 040459/24.02.2020 г., в оспорените части е разпоредено да възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 5368лв. Обжалваното съдебно решение, с което оспореният акт е отменен в частите по т. 1, 2,т.4,т.5,т.6,т.7 и т.8, е постановено при правилно тълкуване и прилагане на чл. 350, ал. 1 във вр. чл. 378 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г. - отм. от 01.01.2020 г.). Нормата на чл. 350, ал. 1 от НРД трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Затова са предвидени задължителни проверки, целта на които е да се установи дали при двете хоспитализации, извършени в рамките на срок от 30 дни, са допуснати нарушения, довели до занижено качество на предлаганата медицинска помощ или опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. В настоящия случай по т. и т.2 от писмената покана е установено, че двама пациенти са хоспитализирани по КП 78.1., а след дехоспитализирането им отново са хоспитализиране по спешност, но вече по КП 192 оперативни интервенции при диабетно стъпало без съдовореконструктивни операции. При извършените нормативно изискуемите проверки в лечебното заведение - МБАЛ "Св. Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД, контролните органи не са установили неспазване на диагностично-лечебният алгоритъм и при двете хоспитализации. За да отмени писмената покана в тези части, съдът прави обоснован правен извод, че при извършената проверка не е изследван въпросът кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се прецени необходимост от комплексно лечение, каквото е изискването на чл.350 от НРД . Предвид липсата на изложени мотиви в този смисъл от административния орган, съдът е приел допуснато съществено процесуално нарушение, което определя постановен незаконосъобразен административен акт. По отношение т.5 е идентична ситуацията. По т.4 е установено, че пациент е хоспитализиран с диагноза бактериална пневмония, неуточнена по КП 39 диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 години. В хода на лечението е установено, че лицето страда и от друго, придружаващо заболяване захарен диабет. Проведено е оперативно лечение. Дехоспитализарана е и наледващия ден отново е хоспитализирана с диагноза неинсулинозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения, като е проведено лечение по КП 192 оперативни интервенции при диабетно стъпало без съдовореконструктивни операции и съставена ИЗ. По т.6,7 и 8 от писмената покана, установени са случаи на хоспитализации с диагноза по КП, дехоспитализацие и повторна хоспитализирана за лечение по същата КП 39, но в друго лечебно заведение. При тези три случая административният орган е приел, че на основание чл. 357, ал. 1 от НРД 2020-2022г. МД следва да бъде заплатено само единият от случаите на лечение по същата КП, поради което дружеството жалбоподател на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от НРД 2020-2022г. МД дължи връщане на изплатените средства по отчетени КП в случаите, при които пациентите са били повторно хоспитализирани по същите КП в други лечебни заведения. Този извод не е споделен от съдебния състав при постановяване на оспорения съдебен акт. Решението е правилно. При преценка критериите за хоспитализация и дехоспитализация, съдът правилно и обосновано е мотивирал правен извод, че няма нормативно основание да се приеме по презумция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му недължимо платени се явяват средствата, заплатени на лечебното заведение, в което е била първата хоспитализация. За да се извърши комплексно лечение по см. на чл.350 от НРД 2020-2022, следва да бъде установена необходимост от такова. В хода на административната проверка и пред съда не е доказана подобна необходимост, като се вземат предвид вида на заболяванията и необходимостта от провеждане на съответното лечение. В случая, както правилно е приел първоинстанционният съд, липсват критерии, по които административният орган да определи по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по която да се откаже. Не са разграничени заболяванията като основно и съпътстващо, а в констативния протокол е посочено, че следва да се възстановят сумите, заплатени по клиничните пътеки, лечението по които е прието от проверяващите за такова по основно заболяване. Неоснователни са изложените в касационната жалба доводи, релевиращи необоснованост на съдебното решение. Поддържаното от административния орган становище, че преждевременната дехоспитализация на здравноосигурените лица (ЗОЛ) от МБАЛ "Св. Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД е довела в рамките на 30 дни до нуждата от повторна хоспитализация в друго лечебно заведение, не е подкрепено от доказателства. Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, то се налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган следва да определят кое лечебно заведение ще възстанови сумите за лечението, което в случая не е сторено. В настоящия случай административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на КП и в двата случая, съобразно чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 г., и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Неточно е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Това е в разрез с добрата медицинска практика. Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването й и в двете лечебни заведения или по отношение и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП. В случая проверката в МБАЛ Св.Иван Рилски ЕООД - Горна Оряховица не е констатирала нарушения на алгоритъма по КП, а за проверка извършена в другото лечебно заведение, доказателства не са представени. При тези данни касационната инстанция приема липса на законово основание за възстановяване на процесната сума. Като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд Велико Търново е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания, следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, претенцията за присъждане на разноски от ответника следва да бъде уважена, в доказан размер от 800 лева, представляваща адвокатско възнаграждение за касационната инстанция. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,