Решение № 5302 от 16.04.2013 г. на ВАС по адм. д. № 12549/2012 г.

Решение № 5302 от 16.04.2013 г. на ВАС по адм. д. № 12549/2012 г., VI о., докладчик съдията Георги Георгиев Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК. Образувано е по жалба на Диана Стефанова Иванова от гр. Добрич срещу заповед № РД-22-98 от 27.6.2012 г. на Министъра на здравеопазването, с която е постановен отказ за заплащане за сметка на бюджета на Министерството на здравеопазването на 1200 евро за извършена факоемулсификация и интракапсуларна имплантация на леща на дясно око под локална анестезия в очна клиника "Шарите", Берлин, Германия, всичко това съобразно оферта от 29.2.2012 г. на същата клиника. Възраженията са за незаконосъобразност на заповедта с искане за отмяната й със съображенията, че е здравно осигурено лице, с непрекъснати осигурителни права, също така, че е поставена диагноза "; MELANOMA OCULTI DEXTRI", лечението, за което предложено в България е пълно отстраняване на зрителния орган, а лечението, предложено и извършено в клиника "Шарите", гр. Берлин, Германия, запазва окото и зрителната му функция. На 4.10.2010 г. й била направена успешна операция в същата клиника. Твърди, че в последствие развила и катаракт, за което при прегледа е констатирано, че е необходимо да се извърши и втора операция, за която била насрочена дата 28.2.2012 г. в същата клиника в Германия. Твърди и това, че своевременно с определяне датата на операцията е подала и молба, вх. № 095-00-221 от 25.11.2011 г. за помощ за провеждане на операцията, като към същата е приложена и поканата от клиниката с фиксираната дата. Тъй като не получила отговор от комисията за лечение в чужбина, заплатила лечението със собствени средства. Твърди и това, че на 17.4.2012 г. получила писмо от комисията да уточни финансовите си искания, което извършила на 18.4.2012 г. И въпреки обилната кореспонденция между нея и представители на комисията и представяне на всички документи от нейна страна не й била предоставена финансовата подкрепа, която била отказана с обжалваната заповед. В жалбата се оспорват мотивите за издаване на заповедта, тъй като операциите, извършени в Германия са планови, целесъобразно е било и втората операция да бъде извършена в същата клиника от същите специалисти, запознати със здравословното й състояние. Оспорват се и мотивите на административния орган, че операцията нямала спешен характер, като възразява, че лечението в клиниката се планира и достъпът до нея изисква предварително записване за лечение. Предвид горното се иска отмяна на заповедта и бъде задължен органът да й изплати сумата 1200 евро, евентуално левовата й равностойност, представляваща медицински разходи за извършена хирургическа операция ведно със законната лихва за забава, считано от подаване на жалбата до окончателното й изплащане. Жалбата е съединена с иск за обезщетение, отделен от съда за разглеждане в друго производство с определение от 19.2.2013 г. Ответникът - министърът на здравеопазването оспорва жалбата като неоснователна. Счита заповедта за законосъобразна като издадена при отсъствие на нарушенията, сочени в жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира жалбата за процесуално допустима като подадена в срок и от надлежна страна и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: Производството пред административния орган е образувано по искане на Диана Стефанова Иванова от гр. Добрич до Комисията за лечение в чужбина за заплащане за сметка на бюджета на Министерството на здравеопазването на 1200евро за извършена факоемулсификация и интракапсуларна имплантация на леща на дясно око под локална анестезия в очна клиника "Шарите", Берлин, Германия, всичко това съобразно оферта от 29.2.2012 г. на същата клиника. По повод на така подадената молба от жалбоподателката е изискано от комисията да представи всички медицински документи и да уточни финансовото си искане, което е извършено с поредна молба от 18.04.2012 г. Със Заповед № РД - 22 - 98 от 27.06.2012 г. министърът на здравеопазването на основание чл. 34, ал. 2, 4 и 6 от Наредба № 12 от 22.12.2011 г. за условията и реда за заплащане на лечение на български граждани в чужбина и на основание на протоколи № № 33/02.05.2012 г. и 38/21.05.2012 г. на Комисията за лечение в чужбина е отказано изплащането за сметка на бюджета на министерство на здравеопазването на поисканите 1200 евро за извършената операция в чужбина. Органът е мотивирал отказа си като е констатирал от документацията, че е извършено успешно лечение на меланом на окото в чужбина преди подаване на молбата, а впоследствие и на катаракта на същото око, отново в чужбина в същата клиника, последното осъществено по време на административната процедура в министерството на здравеопазването по молбата на пациентката. Прието е, че и двата вида хирургични манипулации се покриват от основния пакет медицинско обслужване, който се полага на здравно осигурените български граждани и се изплащат от средствата на НЗОК на лечебните заведения у нас, които ги извършват. Поради това компетентна да се произнесе по молбите на заявителката е НЗОК и на такъв нормативен акт се позовава заявителката. Поради това е прието, че чл. 3, т. 1, 6 и 7 Наредба № 12 от 2011 г. не може да намери приложение, тъй като са приложими правилата за координация на системите за социална сигурност и същият е от компетентността на НЗОК, а също и когато лечението предмет на заявлението /последно поисканото хирургично лечение на катаракта/ може да се извършва в страната. Наред с това като мотиви за отказа е посочено, че МЗ не финансира дейности които вече са осъществени или се осъществяват по отношение на пациента преди да му е съобщена заповедта за одобряване или отказ от поисканото заплащане. Също така, че последната манипулация няма спешен характер, а е изцяло планова, поради което не са били налице причини за уточняване на първоначално уговорената от пациентката и лечебното заведение в чужбина дата преди да се е произнесъл министърът на здравеопазването. Спорните въпроси се свеждат до това наложително ли е било последващата операция на окото като последица от първоначално проведената успешно хирургическа операция в чужбина да бъде извършена отново в чужбина в същата клиника като част от утвърдена стандартна медицинска практика, можело ли е операцията да бъде извършена в страната и заплаща ли се от бюджета на НЗОК. Наред с това следва да се установи по делото, спешна ли е операцията и колко, имало ли е възможност лечението да се съобрази с определен период от време, достатъчен за да се проведе и приключи административната процедура по отпускане на средствата от Комисията за лечение в чужбина или тя има характер на планова такава с оглед процедурите и контактите с лечебното заведение в чужбина зависещи изцяло от лечебното заведение или е планирана на свободна преценка между жалбоподателката и лечебното заведение в чужбина. По делото е допусната и назначена съдебно медицинска експертиза, чието заключение съдът приема напълно като от него се установява на първо място наличие на връзка между първоначалното лечение и нуждата от последващо лечение, като последното е наложително, по причини на ниската зрителна острота, която не може да се коригира с диоптрични очила, предпоставка е за липса на бинокулярно зрение и лошо виждане на близо и далеч. Също така се установява със заключението, че при ненавременното отстраняване на катаракта може да се очаква още по изразено снижение и на без това минималната зрителна острота и в крайна сметка пълна загуба на съответното око. Вещото лице посочва, че заболяването катаракта има хронично прогресиращ ход и то не налага спешно оперативно лечение, освен в конкретни случаи, какъвто не е настоящият. Обаче, ако хирургичното лечение се забави извънредно много - в рамките на година и повече може да се стигне до лоши последствия, които се случват рядко и в настоящият случай такива не се коментират. Вещото лице установява пряка връзка между първоначалното успешно лечение и последващите усложнения като необходими усложнения за сметка на спасяването на окото. Или, в случая не се установява необходимост от спешна оперативна намеса, като оперативната интервенция може да бъде извършена във всяка клиника с оборудване и обучен персонал и този вид операции са най често извършваните в офталмологията и могат да се извършат в София, Варна и всички по големи градове в страната. Вещото лице е отговорило и на въпрос обхваща ли се лечението от пакети медицински дейности, които се заплащат от НЗОК в България както следва: клинична пътека № 131 - Хирургично лечение на катаракта и по точно 13.41 - факоемулсификация и аспирация на катаракта и 13.71 - инсерция на вътреочна леща са представени в Наредба № 40 от 2004 г. - клинични пътеки, като операцията е безплатна за здравноосигурени граждани след представяне на талон № 7 за хоспитализация, като консумативите се заплащат от пациента. Минималният престой е 24 часа и тази операция попада в групата на т. нар. еднодневна хирургия и в крайна сметка това лечение попада в пакета на заплащаните от НЗОК дейности. При тези фактически установявания се налага изводът, че административният орган правилно е отказал изплащането на сумата разходена за лечение в чужбина, тъй като това е дейност която се заплаща от бюджета на НЗОК. Следвало е обаче след като е констатирал, че не адресат на искането за заплащането на лечението в чужбина да изпрати документацията ведно със заявлението на компетентния орган за произнасяне НЗОК, което не е направено в случая. Другото основание за отказ - предприемане на действия по лечение по време на административната процедура по разрешаване на средствата от КЛЧ без да се изчака приключването й следва да се обсъжда в условията на алтернативност ако органът е компетентен да се произнесе, но в случаят и самият орган е направил изявление в мотивите към обжалвания акт, че не е компетентен да се произнесе по заявлението а е компетен друг орган, но въпреки това е отказал и на двете основания. Второто основание също не е било налице тъй като се установява от заключението на вещото лице, че последващото оперативно лечение е следвало да бъде извършено и най добре това да се извърши от екипа и лечебното заведение извършило първата операция като стандартна медицинска практика. От друга страна, се установява от писмените доказателства по делото, че жалбоподателката е изпълнила всички указания на КЛЧ и е представила всички необходими медицински документи за вземане на решение за разрешаване на средствата и забавата в случая се дължи само на поведението на административния орган, като последният не е предприел никакви действия да уведоми и насочи жалбоподателката за лечение в български лечебни заведения. При фактическите констатации жалбата обаче се явява неоснователна, тъй като отказът е материално съобразен. За заплащане на лечението си жалбоподателката следва да насочи претенцията си към НЗОК, а не към министъра на здравеопазването, респективно комисията за лечение в чужбина. В такъв смисъл отказът е постановен при отсъствие на нарушенията съставляващи основания по чл. 146 АПК за отмяна на акта като незаконосъобразен. Следва да се отбележи че при евентуален отказ и от страна на НЗОК за изплащане на сумата претенцията на жалбоподателката следва да бъде насочена към министъра на здравеопазването по реда на друго административно производство. Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение