Решение № 2250 от 18.02.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2126/2018 г.

Решение № 2250 от 18.02.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2126/2018 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Административният съд по жалба на "СБАЛПФЗ – Б." ЕООД, ЕИК *********, е отменил заповед № РД 09-813/06.06.2017 г. на директора на РЗОК - Б., в частта й с която на основание чл. 74, ал. 5 и чл. 76, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 270, ал. 1, чл. 280, ал. 3 и ал. 4 във връзка с чл. 258, ал. 1, т. 1 и ал. 2, чл. 261, чл. 262 и чл. 263 и чл. 265 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравно-осигурителна каса, на Специализирана болница за активно лечение на пневмо-фтизиатрични заболявания – Б." ЕООД са наложени санкции "Финансови неустойки" в общ размер на 1 200. 00 (хиляда и двеста) лева – 2 санкции по 600. 00 (шестстотин) лева по т. 1 и 2 за нарушения на чл. 31, т. 1 и т. 2 от Националния рамков договор 2015 г. за медицински дейности, чл. 151, ал. 1, т. 1 и чл. 154 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК – хоспитализации на здравно-осигурени лица по клинична пътека 42. 1. Административният съд е приел, че административният акт е издаден от компетентен орган, но не е спазена законоустановената форма и административнопроизводствените правила, с което е извършено нарушение на чл. 59, ал. 1 от АПК, във връзка с чл. 35 от АПК, не е обоснован по отношение на определения размер на наложената санкция, като същият е постановен и при нарушение на материалния закон. Изложени са мотиви, че в конкретния случай обективните признаци за хоспитализация са били налице, поради което процесните нарушения не са били извършени и не е следвало да бъдат наложени санкциите по оспорената заповед. Решението е правилно. Административният съд е установил фактическата обстановка по делото, като е достигнал до обосновани изводи за незаконосъобразност на обжалвания административен акт. Събраните в хода на производството доказателства са били обсъдени от съда задълбочено, поотделно и в тяхната съвкупност, като в решението си последният е изложил пространни мотиви за приетите от него за установени факти, въз основа на които е извел и своите правни изводи. За изясняване въпросите във връзка с провеждане на леченията по изброените истории на заболяване, административният съд правилно е допуснал изслушването на съдебно – медицинска експертиза. Видно от експертизата, приета и неоспорена от страните, вещото лице е дало заключението си след обстойно проучване и запознаване с всяка история на заболяването и подробно обсъждане на медицинските документации. При извършената преценка на събраните по делото доказателства, първоинстанционният съд обосновано е кредитирал изводите на експерта, който е лекар със съответната специалност – пулмолог. Експертът е стигнал до противоположни на административния орган медицински изводи относно необходимостта от хоспитализация на възраст над 18 години, като се е позовал на медицинската документация. Съдът е изложил подробни и обосновани мотиви, които почиват на анализ на индикациите за хоспитализация, заложени в алгоритъма на КП № 42.1 "Гнойно възпалителни заболявания на бронхобелодробната система при лица над 18 години" и на медицинските констатации на вещото лице. Правилни са изводите на първоинстанционния съд, че административният акт е издаден в противоречие с нормите на чл. 59, ал. 1 от АПК, във връзка с чл. 35 от АПК. По делото е установено, че по констатациите, касаещи процесните случаи, отразени в протокола за проверката № П-Б-5/17.01.2017 г., дружеството-жалбоподател, което е било обект на тази проверка, е депозирало становище по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, с което е възразило по направените от проверяващия екип констатации. Това е наложило сформирането на Арбитражна комисия, която да разгледа възраженията и да реши спора. Видно от Протокол № 4/02.02.2017 г. обаче, за всички тези случаи Арбитражната комисия не е стигнала до решение, като при обсъждането и гласуването за всеки от тях са гласували по трима души "за" и по трима души "против". За тази хипотеза разпоредбата на чл. 280, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК предвижда задължение за комисията, която не е стигнала до решение по констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, поради равен брой противоположни гласове, да изготви протокол, екземпляр от който да предостави на директора на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, и на РК на БЛС, както и на лицето - обект на проверката. След запознаване с този протокол, директорът на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, може да наложи предвидените санкции (чл. 280, ал. 4 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НЗОК). Тази хипотеза обаче се различава съществено от предвиденото за случаите, когато изобщо не е подадено становище по констатациите от проверката, или то не съдържа възражения, или пък когато констатациите са потвърдени от арбитражната комисия. В последните случаи органът действа в условията на обвързана компетентност и законът предвижда за него задължение да приложи предвидените санкции (чл. 74, ал. 5 и чл. 76, ал. 1 от ЗЗО). В настоящия случай лечебното заведение е упражнило правото си да възрази срещу констатациите в протокола от извършената проверка, като именно това е наложило и разглеждането на случая от Арбитражна комисия. И тъй като комисията не е стигнала до решение, което да разреши спора, /въпреки че такова е издадено, без да е изискуемо/, директорът на РЗОК, действайки в условията на оперативна самостоятелност, несъмнено има право да наложи санкция, но следва да мотивира акта си, като обсъди направените в хода на административното производство възражения. Това означава излагане на самостоятелни мотиви в заповедта, поради обстоятелството, че Арбитражната комисия не е стигнала до решение. Той е длъжен да изложи мотиви относно това защо счита, че изпълнителят на медицинска помощ е допуснал нарушения на задълженията си, като обсъди и обори възраженията му по констатациите на медицинския протокол, след което да обоснове приложените санкции съобразно материалноправните норми. Това негово задължение е закрепено нормативно в чл. 34, ал. 3 и чл. 35 от АПК. Вместо да обсъди възраженията на лечебното заведение и да изложи мотиви защо не приема тези възражения, административният орган се е задоволил да повтори дословно констатациите от Протокол № П-Б-5/17.01.2018 г. досежно ИЗ № 1119/11-12. 2016 и ИЗ № 1194/12. 2016 г. по КП № 42. 1, непосочвайки конкретни съображения. Действително мотивите на административния акт могат да се съдържат и отделно, в друг акт, свързан с процедурата по издаването на крайния акт. В настоящия казус обаче, мотивите, съдържащи се в протокола от проверката са оспорени както от "СБАЛПФЗ – Б." ЕООД, така и от половината от членовете на Арбитражната комисия. Поради това, тези констатации не могат да представляват пълни и ясни мотиви, а следва да бъдат обосновани, като се опровергае тезата, съдържаща се в оспорването. Предвид гореизложеното, съдът приема, че в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, административният орган не е изложил ясни фактически основания за издаване на заповедта, като се е задоволил единствено с преписване на констатациите от протокола за извършената проверка, които обаче са били оспорени от страна на лечебното заведение и не са били потвърдени от Арбитражната комисия. Допуснатото нарушение е съществено и обуславя отмяна на издадения акт на това основание, както правилно е приел и съдът по съществото в постановеното от него решение. Правилни и верни са изводите на Административен съд – Б., че наложената санкция не е обоснована, като липсват релевантни мотиви относно размера й. Приложената от административния орган норма на чл. 265, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК предвижда, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. В процесната заповед, за всяко едно от нарушенията изрично е посочено, че е извършено за втори път по изпълнение на Договор № 010789 от 269.02.2015 г., а по всеки пункт по т. 1 и по т. 2, наложената санкция е в размер на 600 лв., без да са изложени мотиви, обуславящи този размер. Предвид съдържанието на констативния протокол, регламентирано в чл. 252, ал. 1 от Решението, такива не могат да бъдат извлечени и от него. Същото се отнася и до документите в административната преписка. Когато санкционната норма предвижда диапазон на размера на наказанието, каквато е тази на чл. 265, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК и административният орган е наложил наказание "финансова неустойка" в размер по-голям от минималния, то той задължително трябва да изложи мотиви защо приема, че подобна санкция съответства на тежестта на всяко едно нарушение или критерий, въз основа на който отчита тежестта на група от нарушения. Мотиви в този смисъл в заповедта, както и в предхождащите я документи, съдържащи се в административната преписка липсват, а извършените нарушения, макар да са за втори път и да са по нормативните изисквания за индикации за хоспитализация, са с различна тежест. Разпоредбата на чл. 262 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК сочи критериите, по които се определят вида, включително и размерът на санкцията, по които критерии трябва да са налице изрични мотиви в санкционния административен акт. Липсата на мотиви относно размера на наложените санкции е нарушение на чл. 59, ал. 1 АПК, което рефлектира пряко върху правото на защита на лечебното заведение. Освен това то лишава съда от възможността да извърши преценка на законосъобразността на санкциите досежно техния размер. Изложените в тези мотиви съображения налагат извод, че при издаване на процесната заповед е допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Настоящият тричленен състав на Върховния административен съд изцяло споделя изводите на първоинстанциония съд, които са в смисъл, че при посочените два случая не са били нарушени индикациите за хоспитализация на пациентите и съответно наложените за това санкции-финансови неустойки, са в противоречие с материалния закон. Критериите за хоспитализация по КП № 42. 1 "Гнойно възпалителни заболявания на бронхобелодробната система при лица над 18 години", са подробно посочени в Приложение № 11 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. От приложената по делото медицинска документация и извършената и приета от съда съдебно-медицинска експертиза става ясно, че по отношение на ЗОЛ К. Трендева, хоспитализирана в лечебното заведение по КП 42. 1 с ИЗ № 1119 на 11-12. 2016 г. и дехоспитализирана на 04.12.2016 г., се е установило, че се касае се за жена на 71 години, която е насочена за хоспитализация от лекар-специалист по "Пневмология и фтизиатрия" с диагноза "Бронхиектазна болест". При същата е проведено амбулаторно антибиотично лечение и то в няколко курса, при което не е постигнато значимо повлияване на субективните оплаквания и клиничното протичане на гнойно-възпалителния процес в белите дробове. Преди хоспитализацията клиничната картина се е владеела от втрисания на базата на фебрилитет до 38 градуса, обилна гнойна експекторация с примеси от кръв-кръвохрачене. При болничното настаняване прецизно е диагностицирана изострена хронична дихателна недостатъчност, въз основа на КГА, а именно: РО2-62 мм и хипокапния, РСО2-ЗЗ, 6. Тази хипокапния се дължи на хипервентилацията при дихателна недостатъчност – в случая, изострена хронична дихателна недостатъчност. Установено е и изразена коморбидност, а именно: предсърдно мъждене и трептене, хипертонична сърдечна болест – 3 ст., мозъчно-съдова болест и изразена хипотиреоза. "Тези заболявания, в условията на хипоксемия (намалено съдържание на кислород в кръвта), могат да доведат до сериозен риск от сърдечно-съдови усложнения, особено при пристъпно предсърдно мъждене и трептене", е мнението, изразено от вещото лице. Диагнозата е подкрепена и от прецизния рентгенов контрол: при изписването – бронхиектазна болест в стихване. Нормалните нива на някои показатели в пълната кръвна картина се обясняват с хроничната загуба на белтък, поради слузно-гнойната експекторация. Така може да се наблюдава нормално СУЕ и липса на левкоцитоза, а в конкретния случай – левк. 5, 4, което е близо до долната референтна стойност на левкоцитите в кръвта поради намаления имунен отговор на хронично болен пациент. По отношение на ЗОЛ С. М., хоспитализирана в лечебното заведение по КП 42. 1 с ИЗ № 1194 на 19.12.2016 г. и дехоспитализирана на 25.12.2016 г., се касае за болна на 56 години с анамнеза на хронична пулмопатия от детска възраст и диагностицирано бронхообструктивно състояние, а именно - "Бронхиална астма" преди 16 години. В процесния случай, същата е насочена за хоспитализация от лекар-специалист по "Пневмология и фтизиатрия". Сравнително дълъг период преди хоспитализацията е била в увредено общо състояние, втрисания и фебрилитет до 38. 8. Обилна гнойна експекторация и кръвохрачене. Няколко амбулаторно провеждани курса с антибиотици без съществено повлияване. При болната е налице изразена коморбидност, а именно: захарен диабет, усложнен с изразена диабетна полиневропатия, бронхиална астма и хипертонична сърдечна болест. Това е видно, освен от анамнезата, и от рецептурната книжка на болната. Гнойното възпаление на белите дробове и бронхообструктивното състояние на болната довеждат до реализацията на изострена хронична дихателна недостатъчност, потвърдена по неоспорим начин от РО2 64 мм, ниска сатурация на кислорода в кръвта. Параметрите на външното дишане са значително под референтните стойности за възрастта, а именно: ВК – 58%, ФЕО1 – 40%. Успоредно с това е налице сериозна декомпенсация на захарния диабет, като стойността на кръвната захар достига до 13,9 ммол/л, и наличието на кетонурия, което е неоспорим признак за тежката декомпенсация на диабета и застрашаващото състояние от непредвидима диабетна кома при непровеждане на адекватно лечение. Административен съд-Б. правилно е тълкувал и приложил нормите, на базата на които е издаден оспорваният административен акт, а именно чл. 151, ал. 1, т. 1, чл. 154 и чл. 156, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Съгласно чл. 154 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, изпълнителят на болнична медицинска помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента, прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клинични пътеки (КП), амбулаторни процедури (АПр.) и клинични процедури (КПр.). Според чл. 156, ал. 1 от същото Решение, клиничната пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой, не по-кратък от 48 часа. Съгласно посочената за нарушена норма на чл. 151, ал. 1, т. 1 от Решението, за да бъде хоспитализиран за лечение по дадена КП, АПр и КПр, пациентът следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице индикациите за хоспитализация. Според заключението от извършената съдебно-медицинска експертиза, здравноосигурените лица са хоспитализирани правилно съгласно Приложение № 11 на Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. По отношение на КП № 42.1 за ИЗ 1119/2016 г. и ИЗ 1194/2016 г. се установяват, според заключението на вещото лице, категорични индикации за хоспитализация. Правилно първоинстанционният съд е приел, че и в двата случая болните са насочени към болнично лечение от лекар-специалист с клинико-ренгенологична картина за хронично гнойно възпаление на белите дробове и със съпътстващи заболявания. И в двата случая е прилагано неуспешно амбулаторно лечение с антибиотик преди хоспитализацията. Вещото лице е категорично, че въздържането от хоспитализация би се отразило негативно на състоянието и прогнозата на заболяването и в двата случая. Верни са изводите на съда, че по отношение на двете ЗОЛ, приети по тази КП, са били налице индикациите за хоспитализация. С оглед предмета на спора и необходимостта от специални знания, административният съд основателно се е позовал на заключението по извършената съдебно-медицинска експертиза. Същата не е била оспорена от страните, нито пък е било поискано допускането на повторна експертиза, която да обори констатираното от вещото лице д-р Д. Минчев. Настоящата касационна инстанция намира, че обективните признаци за хоспитализация са били налице, т. е. процесните нарушения не са били извършени, поради което и не е следвало да бъдат наложени санкциите по оспорената част на заповедта. При така изложените съображения и като е приел, че оспорената заповед за налагане на финансови неустойки е издадена в нарушение на материалноправните изисквания за законосъобразност на акта, Административен съд Б. е постановил правилно решение. При неустановени основания за касационната му отмяна, съгласно чл. 209, т. 3 от АПК, обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, на ответника по касационната жалба следва да се присъдят претендираните разноски по делото за юрисконсултско възнагражданение в размер на 150 (сто и петдесет) лева за касационната инстанция. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,