Решение № 8673 от 1.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 1998/2020 г.

Решение № 8673 от 1.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 1998/2020 г., VI о., докладчик председателят Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и сл. Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по жалба от Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), подадена чрез главен юрисконсулт Т. Колева против решение № 154 от 09.01.2020 г. по адм. дело № 2903/2019 г. на Административен съд – София -град (АССГ). В касационната жалба се излагат доводи за неправилност на решението, като постановено в противоречие с материалния закон и необоснованост-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Счита, че по посочените клинични пътеки и конкретните истории на заболяванията при седем ЗОЛ лечебното заведение не е спазило изискванията на индикациите за хоспитализация. По подробно изложените в жалбата доводи се иска отмяна на решението и потвърждаване на писмената покана. Претендират се разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът–" УМБАЛ Александровска" ЕАД чрез пълномощника адвокат М. Дедова оспорва касационната жалба. Претендира разноски за касационното производство. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на оспорване съдебен акт. Разгледана по същество е неоснователна. С обжалваното решение № 154 от 09.01.2020 г. по адм. дело № 2903/2019 г. Административен съд – София град (АССГ) е отменил писмена покана № 29-02-7/16.01.2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса/СЗОК/, и е присъдил разноски. Съдът е приел, че в конкретните случаи са били налице условията за хоспитализация на посочените здравноосигурени лица. Решението е правилно. Установено е от фактическа страна, че между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и УМБАЛ "Александровска" ЕАД са сключени договори за оказване на болнична помощ - № 22-2500/2018 г., № 22-7010/2018 г. и № 22-7009/2018 година. Със Заповед № РД-25-1047/02.11.2018 г. директорът на СЗОК е разпоредил извършване на проверка на УМБАЛ "Александровска" ЕАД, вид и обхват на проверката - пълна, със задачи: 1. контрол по изпълнението на договорите на ЛЗ за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2017 г. и 2018 г.; 2. Внезапен контрол по време на оказване на болничната медицинска помощ. Резултатите от проверката са отразени в протокол № РД-18-1803-1/12.11.2018 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1803-2/12.11.2018 г. Контролните органи констатирали нарушения на НРД за МД-2018 г. във връзка с липсата на предпоставки за хоспитализация на 7 ЗОЛ по КП № 74- 4 случая, КП № 25-един случай и КП № 242-2 случая. Здравното заведение в срок е депозирало възражение вх. № 22-2500-74/23.11.2018 г. от изпълнителния директор на УМБАЛ "Александровска" ЕАД. Възражението по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е било разгледано от нарочна комисия, назначена със Заповед № РД-09-34/01.03.2018 г., която е формулирала становище № 1 по протокол № 20 от 14.12.2018 г. да не се уважава възражението. Изготвена е била докладна записка № 93-02-37/15.01.2019 г. за извършената проверка и установените нарушения. Издадена е процесната писмена покана № 29-02-7/16.01.2019 г. на директора на СЗОК за възстановяване на суми, получени без правно основание, в общ размер 6280, 00 лева. Същата е мотивирана с установени седем клинични случая при които е прието, че се дължи възстановяване съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО на неоснователно платена сума за извършени медицински дейности както следва: По КП № 74 - Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума- 4 случая: 1/по отношение на ИЗ № 23249 на ЗОЛ В. Д. с ЕГН [ЕГН], постъпил на 10.09.2018 г. изписан на 13.09.2018 г. Диагноза: Дискинезия везице фелее; 2 По отношение на ИЗ № 22816 на ЗОЛ Г. Г. с ЕГН [ЕГН], постъпил на 03.09.2018 г. изписан на 06.09.2018 г. Диагноза: Дискинезия везице фелее; 3 По отношение на ИЗ № 23884 на ЗОЛ П. Л. с ЕГН [ЕГН], постъпил на 17.09.2018 г. изписан на 20.09.2018 г. Диагноза: Дискинезиявезицефелее. Стеатозисхепатис. Холециститис хроника. Рефлуксезофагит. Гастродуоденитис еритемо ексудатива е ерозива. Колитис хроника; 4 По отношение на ИЗ № 23031/2018 г. на ЗОЛ П. Л. с ЕГН [ЕГН] постъпил на 04.09.2018 г. изписан на 10.09.2018 г. Диагноза: Холелитиасис -кризис. Стеатозис хепатис. По КП № 25 - Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина некторис с инвазивно изследване- 1 случай: по отношение на ИЗ № 23393/2018 г. на ЗОЛ А. Л. с ЕГН [ЕГН], постъпила на 10.09.2018 г. изписана на 12.09.2018 г. Диагноза: ИБС Неистабилна ангина пекторис - акцелерирала. Хипертонична болест. Диастолнадисфункция. Д. Захарен диабет. Тревожно- депресивен синдром. По КП № 242 - Диагностика и лечение на левкемии- 2 случая: 1 по отношение на ИЗ № 24314/2018 г. на ЗОЛ Ц. Д. с ЕГН [ЕГН], постъпил на 20.09.2018 г. изписан на 26.09.2018 година. Диагноза: Хиперспленизъм. Артериална хипертония. Съст. след ОМИ. Мултиинфарктна енцефалопатия. Преживян МИ преди 3 г. - имплантирани 2 стента; 2 По отношение на ИЗ № 23286/2018 г. на ЗОЛ А. М. с ЕГН [ЕГН], постъпил на 10.09.2018 г. изписан на 15.09.2018 г. Диагноза: Обс. Миелодиспластичен синдром. Артериална хипертония. ХЗСН -хронично предсърдномъждене. МСБ. Съст. след ИМИ. БТЕ - микроемболична форма. Плевраленизлив вдясно. Хипотиреоидизъм. Подагра. Прието е, че във всички изброени случаи посочените ЗОЛ са хоспитализирани при липса на индикации за хоспитализация, с което лечебното заведение не е спазило изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 286, т. 6, б. "а", във връзка с чл. 345, ал. 1, т. З и чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 година. За изясняване на релевантните по делото обстоятелства са били назначени и изслушани съдебно медицински експертизи. Според експертите при описаните по-горе истории на заболяванията са били налице критериите за хоспитализация и дехоспитализация, като леченията на ЗОЛ са проведени правилно, при спазване на съответния алгоритъм. При горните данни първоинстанционният съд е направил правилен извод, че лечебното заведение е спазило алгоритъма на КП и отчетената дейност по КП с № 74, 25, 242 правилно е заплатена. Не е налице нарушение разпоредбите на чл. 347, ал. 1, чл. 286, т. 6, б. "б", във връзка с чл. 280 от НРД за МД 2018 година. Съгласно чл. 337, ал. 1 от НРД за МД 2018 г., НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно наредбата по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО, както следва: за дейностите по КП, които включват: а/ медико- диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация; б/ медицински дейности по КП, в стойността на които се включват: необходимите за дейността лекарствени продукти, анестетици и контрастни вещества /извън тези по чл. 322, т. 1 и 2/; медицински изделия извън тези в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г.; услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация. Съгласно чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2018 г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Съгласно чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 г. при КП, която не е завършена, индикациите за хоспитализация и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП. По аргумент от чл. 286, т. 6, б. "б" от НРД за МД 2018 г. диагностично- лечебният алгоритъм, като основен компонент на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Следователно, за да бъде заплатена /закупена от НЗОК/ медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично- лечебния алгоритъм. И обратното, заплатена МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получени средства са без правно основание. В случая, както бе посочено по-горе, назначените съдебно-медицински експертизи, които не са оспорени, са установили, че за процесните ИЗ са били налице критериите за хоспитализация и дехоспитализация, като правилно са били проведени и леченията. Въз основа на това правилно първоинстанционният съд е приел, че оспорената писмена покана е и материално незаконосъобразна. Атакуваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, жалбоподателят следва да бъде осъден да заплати на ответника сторените разноски в касационното производство в размер на 780, 00/седемстотин и осемдесет/ лева. Страната е представила доказателства за направените разноски-заплатено адвокатско възнаграждение. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,