Решение № 15945 от 22.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 10771/2016 г.

Решение № 15945 от 22.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 10771/2016 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "Л. х." ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Б., представлявано от управителя д-р С. И., против решение № 1002/25.05.2016 г., постановено по адм. дело № 420/2016 г. по описа на Административен съд гр. Б., с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу писмена покана изх. № 29-02-144/11.02.2016 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. Б. за възстановяване на суми, получени без правно основание. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По подробни съображения, изложени в касационната жалба се иска решението да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспорения административен акт. Ответникът по касационната жалба - директорът на Районната здравноосигурителна каса - гр. Б., не изразява становище. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира за установено следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд гр. Б. е отхвърлена жалбата на МБАЛ "Л. х." ЕООД- гр. Б. против писмена покана изх. № № 29-02-144/11.02.2016 г. на директора на РЗОК - гр. Б. за възстановяване на получена сума в общ размер на 380 лв., представляваща стойността на 1 брой хоспитализация на здравно осигурено лице, хоспитализирано в УО с ИЗ № 3479 от 03.06. до 04.06.2015 г. по клинична пътека /КП/ № 75 с диагноза Калкулус ренис синистра. За да постанови това решение, съдът е приел, че заплащането на въпросната процедура, четвърта по ред за пациента В. В. за 12 последователни месеца със същата диагноза, е извършено и получено от жалбоподателя без правно основание, независимо че клиничната пътека е била завършена по смисъла на § 1, т. 2 ДР на НРД МД за 2015 г. и са спазени изискванията за това, съгласно нейния диагностичен алгоритъм. На лечебното заведение са изплатени сумите за ИЗ, посочени в писмената покана, тези суми са получени без основание и е причинена щета на НЗОК, поради което сумите следва да бъдат възстановени на НЗОК. Съдът е извел извод, че оспореният акт, издаден на основание чл. 76а, ал. 3 и чл. 55 и др. от ЗЗО е законосъобразен и е отхвърлил оспорването. Така постановеното решение е правилно. От доказателствата по делото се установява, че въз основа на заповед № РДЧ09-95/27.08.2015 г. от директора на РЗОК - гр. Б. е извършена медицинска проверка на изпълнителя на медицинска помощ МБАЛ "Л. х." ЕООД- гр. Б., изпълнител по договор № 020623/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол № 1274/24.09.2015 г., както и протокол за неоснователно получени суми № 1275/24.09.2015 г. Видно от двата протокола и докладната записка на извършилия проверката, е констатирано неоснователно платена и получена сума от дружеството в размер на 380 лева, която то като изпълнител на болнична помощ е длъжно да възстанови и която е престирана за 1 брой хоспитализация на пациент с ИЗ № 3479 за времето от 03.06. до 04.06.2015 г. по КП № 75 с диагноза Калкулус ренис синистра - четвърта хоспитализация на пациента в рамките на 12 месеца със същата диагноза. В двата протокола е посочено, че съгласно диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 75 НЗОК заплаща до 3 хоспитализации с една диагноза в рамките на 12 месеца. Въз основа на този протокол е издадена писмена покана изх. № 29-02-144/11.02.2016 г. на директора на РЗОК - гр. Б., с която лечебното заведение е поканено за възстанови неоснователно получена сума в размер на 380 лв. Съгласно КП № 75 от приложение № 16 към НРД МД за 2015 г. екстракорпоралната литотрипсия с ударни вълни е една от основните процедури по клиничната пътека като съгласно т. 2 "Диагностично-лечебен алгоритъм" на клиничната пътека, преди извършването на тази клинична процедура задължително се извършва рентгенография на БУМ и/или ехография на бъбреци и пикочен мехур. Размерът на сумата, посочена в писмената покана, е единичната цена за извършване на екстракорпоралната литотрипсия, съгласно спецификация за болнична помощ по договор № 020623/19.02.2015 г. В т. 2 "Диагностично-лечебен алгоритъм" на КП № 75 е посочено, че НЗОК заплаща за екстракорпоралната литотрипсия на пациент до 3 процедури за 12 последователни месеца, на един бъбрек при доказан конкремент. В случая, както правилно е посочил и решаващия състав, е безспорно установено, че болничното заведение е получило заплащане за болнично лечение по КП № 75 за осъществена екстракорпорална литотрипсия на 3.06.2015 на пациент, на който вече са били осъществени на 23.02, 31.03. и 11.05.2015 г., такива процедури /които са били заплатени/, въпреки че в регламентацията на КП № 75 изрично е посочено, че НЗОК заплаща до 3 процедури за 12 последователни месеца на един бъбрек при доказан конкремент. Правилно е прието, че в процесния случай сумата, посочена в оспорения административен акт, е неоснователно получена, тъй като изрично е регламентирано, че се заплащат само до 3 процедури от НЗОК за 1 бъбрек. В касационната жалба се твърди, че в писмената покана не се съдържат данни от коя първа дата текат сроковете от първи 12 месеца за този пациент, нито е ясно и откога текат сроковете за нови 12 последователни месеца. Това оплакване е било направено и пред първоинстанционния съд, чийто изводи се споделят от настоящия касационен състав. Видно от данните по делото жалбоподателят не е ангажирал доказателства в насока, че на този пациент са извършени и други такива процедури освен установените в доклада и че част от посочените в доклада са относими към друг 12 месечен период или че процесната се явява една от трите процедури за нов 12 месечен период с оглед изискванията на КП № 75. Не са оспорени по реда на чл. 193, ал. 1 ГПК представените от административния орган доклади и протокол, които са официални документи по смисъла на чл. 179, ал. 1 ГПК, ползващи се с материална доказателствена сила. Административният съд подробно е отговорил на оплакванията, основани на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ, чл. 55, ал. 3, т. 2 ЗЗО и чл. 85 и сл. 33, тъй като съгласно чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и ред определен със закон, което е сторено със ЗЗО, предвид регламентацията в чл. 4, чл. 4а, чл. 55 ЗЗО, НРД МД 2015 г. и цитираните наредби, в които са предвидени условията и реда по смисъла на чл. 52 от КРБ. В тази връзка следва да се има предвид и Решение № 2 от 22.02.2007 г. на КС по к. д. № 12/2006 г., в което се сочи, че правото на достъп и пр. не е неограничено и зависи от икономическото състояние на държавата, което се съобразява от законодателят с оглед ЗЗО и др. Доводите в касационната жалба преповтарят възраженията, изложени и поддържани в първоинстанционната жалба относно срокът за издаване на писмената покана и липсата на мотиви, с оглед факта, че според жалбоподателя липсвало обсъждане на подаденото от дружеството възражение срещу протокола за неоснователно получени суми. Изводите на съда, че административният акт е мотивиран в достатъчна степен и че не са допуснати съществени нарушения от административния орган с оглед срочността на произнасяне, са в съответствие с Тълкувателно решение № 16 от 31.03.1975 г. на ОСГК на ВС и Постановление № 4 от 22.09.1976 г. по гр. д. № 3/76 г. на Пленума на ВС. В касационната жалба се твърди, че посоченото фактическо основание за издаване на писмената покана не се съдържа в разписания алгоритъм на КП № 75. Така наведеното твърдение е неоснователно. При съобразяване на чл. 4, ал. 3, чл. 4а, чл. 55 ЗЗО и НРД МД за 2015 г. /чл. 228 и др./, както и на чл. 1, чл. 4, чл. 56 др. от договора /л. 23 от първоинстанционното дело/ следва извод, че подлежи на заплащане договорената и извършената медицинска дейност в съответствие с изискванията на съответната клинична пътека - в процесния случай КП № 75. След като за тези процедури по КП № 75 изрично е предвидено, че от НЗОК се заплащат до 3 интервенции от вида на процесните за 12 последователни месеца, липсва правно основание за заплащането на стойността по КП № 75 при последващи такива процедури, т. е. в процесния случай сумите са получени без правно основание. Тъй като посочената процедура се заплаща в рамките на КП № 75, а не отделно, осъществяването й без основание води до получаване на цялата стойност на клиничната пътека без правно основание. Ако жалбоподателят е считал, че регламентираният ред за заплащане, респ. относно условията за заплащане са неправилни, е следвало да обжалва съответните актове. Освен това с подписването на договора за оказване на болнична помощ по клиничната пътека /л. 23/ той се е задължил да се съобразява с посочените изисквания, а в чл. 56 от същия е предвидено, че получените от него суми без правно основание, които не са свързани с нарушения по ЗЗО и това е установено при проверка на контролните органи, се прилага чл. 76а ЗЗО, което е сторено в процесния случай. Неоснователни са възраженията относно приложението на чл. 76б ЗЗО, тъй като в процесния случай административният орган не е наложил наказание, а в съдебното производство по чл. 76а ЗЗО не са предвидени хипотези за отмяна на административния акт, в зависимост от преценката дали е следвало да бъде наложено и наказание. В чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. От съдържанието на цитираната разпоредба се налага извода, че за неоснователно получени суми, несвързани с нарушение на закона, следва да се приемат тези, които са получени от изпълнителя на медицинска помощ при превишаване договорените лимити с регулативните стандарти, при отчитане на неизвършени медицински дейности или при съставяне на първични счетоводни документи, които по своята форма и съдържание не могат да докажат извършените медицински дейности. Предвид установеното от фактическа страна в конкретния случай, правилно е прието, че по посоченото в писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание. След като за този случай от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на НЗОК, която следва да бъде възстановена по реда, установен в ЗЗО, НРД МД за 2015 г. и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ. Като е достигнал до същите изводи, първоинстанционният съд е постановил правилно решение, което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора не се възлагат разноски за производството пред касационната инстанция, тъй като не са претендирани от ответната страна. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение