Решение № 134 от 7.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 5957/2019 г.

Решение № 134 от 7.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 5957/2019 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) срещу решение № 1837/18.03.2019 г., постановено по адм. дело № 12997/2018 г. по описа на Административен съд – София град, с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-160/8.11.2018 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание. Наведените в жалбата пороци досежно неправилност на първоинстанционния съдебен акт, като постановен в нарушение на нормите на чл. 286, т. 6. "б" във вр. чл. 280 и чл. 347, ал. 1 от НРД за медицински дейности 2018 г. и съществено нарушение на съдопроизводствените правила са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3, пр. 1 и пр. 2 от АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът – "Специализирана болница за рехабилитация – Здраве" ЕАД, представлявана от изпълнителния директор В. Величкова, чрез юрисконсулт Николова, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски – възнаграждение за юрисконсулт за двете инстанции. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд – състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана изх. № 29-02-160/08.11.2018 г., издадена от Директора на СЗОК, с която "СБР – Здраве" ЕАД е приканено да възстанови суми, получени без правно основание по смисъла на чл. 76а ЗЗО и чл. 399, ал. 1 НРД за 2018 г. за МД в общ размер на 990 лева, по 330 лева за три ИЗ, поради неспазване изискванията на чл. 286, т. 6. "б", във връзка с чл. 280 и чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 г. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приема оспорената писмена показа за издадена от компетентен орган, в изискуемата писмена форма и при липса на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но при неправилно приложение на материалния закон. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд намира, че от описаните случаи на ЗОЛ - пациенти нито един от тях не е нито изпратен, нито приет, нито изписан с диагноза по МКБ – М 51. 1, за да е необходимо при приема му лечебното заведение да е изискало и приложило към медицинската документация изследване с ЕМГ – данни. От разписания алгоритъм на КП № 265 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат" е изведено, че ЕМГ изследване е задължително за диагностицираните лица с диагноза с код М 51. 1. Предвид обстоятелството, че нито един от описаните случаи не попада в горната хипотеза, първоинстанционният съд намира констатациите на контролния орган за неизпълнение на изискванията на клинична пътека № 265 за неправилни. По изложените съображения писмената покана като материално незаконосъобразна е отменена. Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд – София град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. В съдържанието и структурата на всяка клинична пътека са разписани правилата за хоспитализация /прием на пациента в болница/, диагностично – лечебен алгоритъм /задължителни правила за лечението му/, както и критериите за дехоспитализация /целите е резултатите, които следва да е постигнал лекуващият екип към пациента при изписването му от лечебното заведение/. Клиничната пътека се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури. В случая, съгласно 286, т. 6 б НРД за МД за 2018 г. диагностично-лечебният алгоритъм следва да е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 259, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети. Видно от алгоритъма за изпълнение на КП № 265 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат" с максимален болничен престой от 7 дни е заложено, че клиничната пътека следва да се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични (двукратно - при приемане и преди изписване от лечебното заведение) и три основни различни терапевтични процедури дневно, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. По отношение рентгенография или КАТ, или МРТ, или ехография на стави (с изкл. на артрозна болест) следва да се счита за валидна с давност до 24 месеца преди хоспитализацията), удостоверено с фиш или отразено в епикриза от проведена хоспитализация. При диагнози с код М 51. 1 (при радикулопатия, дължаща се на увреждане на междупрешленен диск) - с наличие на ЕМГ - данни за увреда (съгласно ЕМГ - изследване, направено до края на шестия месец преди датата на хоспитализацията), удостоверено с фиш или отразено в епикриза от проведена хоспитализация. От описанието на заложения алгоритъм на Клинична пътека № 265 е видно, че ЕМГ изследване е необходимо само в случаите, в които пациента, приет по Клинична пътека № 256 е диагностициран с код М 51. 1. В останалите случаи и диагнози това изследване не е предвидено като задължително за спазване на условията на клиничната пътека. Предвид изложеното, обосновани са изводите на първоинстанционния съд досежно липсата на нормативно въведено задължение за изпълнителя на болнична помощ относно извършване на ЕМГ изследване до края на 6 - я месец преди датата на хоспитализация, при условие, че ЗОЛ не е с диагноза с код М51. 1. От представените по делото доказателства се установява, че и в трите описани случаи на ЗОЛ, нито един от тях не с диагноза по МКБ – М 51. 1, за да е необходимо при приема му лечебното заведение да е изискало и приложило към медицинската документация изследване с ЕМГ – данни. В настоящия случай и трите процесни случая са с диагноза М47. 26. В диагностичнолечебния алгоритъм на КП 265 са отразени диагнозите с кои кодове изискват това изследване. Налице са изискуемите от диагностичнолечебния алгоритъм документи. Неоснователни са наведените от касатора възражения досежно допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила в първоинстанционното производство, предвид неназначаване от съда на съдебно – медицинска експертиза. Видно от определение от 9.01.2019 г., първоинстанционният съд изпълнява задължението си, в съответствие с принципа на служебното начало, като изрично указва на страните разпределението на доказателствената тежест. С оглед правилото на чл. 170, ал. 1 от АПК, административният орган носи доказателствената тежест да установи по несъмнен начин проявлението на фактите и обстоятелствата, на които основава правомощието си да издаде процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В писмената покана липсват констатации и доводи за грешно кодиране при диагностициране на пациентите, поради което от съда не е установена необходимост за изясняването на възникнали по делото въпроси във връзка с проведените лечения, изискващи специални знания от областта на медицината, с оглед служебното назначаване на съдебна експертиза. Подобно искане за реализиране на възможността за събиране и проверка на доказателствата чрез процесуално установения способ на съдебната експертиза не е формулирано и от ответната в първоинстанционното производство страна. Решението на първоинстанционния съд е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите относно приложимия закон. С оглед на горното настоящият състав намира, че решението е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора, направеното искане от страна на ответника - "Специализирана болница за рехабилитация – Здраве" ЕАД за присъждане на съдебни разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции е частично основателно, само по отношение направените такива в касационната инстанция. Съгласно установените в чл. 78 – чл. 80 ГПК във вр. чл. 248 ГПК вр. чл. 144 АПК процесуални правила, пропускът да бъде направено искане за разноски в първата инстанция не може да бъде саниран по този ред. На основание чл. 143, ал. 1 във вр. чл. 144 АПК във вр. чл. 78, ал. 8 ГПК във вр. с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ, съдебните разноски на ответника за касационната инстанция следва да бъдат възстановени от бюджета на органа, издал отменения акт, респ. Столична здравноосигурителна каса в размер на 100 лв. (сто лева). Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,