Решение № 171 от 9.1.2025 г. на ВАС по адм. д. № 9890/2024 г.

Образувано е по касационна жалба на УБМАЛ Дева Мария ЕООД със седалище в гр. Бургас, чрез адв. Кокаларова, срещу Решение 5858 от 09.08.2024 г., постановено по адм. дело 861/2024 г. по описа на Административен съд Бургас в ЧАСТТА, с която е отхвърлена жалбата на ЕООД-то срещу Заповед за налагане на санкции РД-25-643/30.04.2024г. на Директор РЗОК Бургас. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния и процесуалния закони и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отмени оспорената заповед и в останалата и част. Претендира разноски. Ответникът Директор РЗОК Бургас, чрез гл. юриск. Василева, оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира разноски. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество и за частично основателна. За да отхвърли жалбата на болничното заведение срещу издадената от ответника по касация заповед за налагане на санкции в разглежданата тук нейна част, първостепенният съд е приел, че органът правилно е приложил материалния закон, респ. не е допуснал съществени процесуални нарушения в хода на производство по нейното издаване. Настоящият касационен състав намира този извод за частично незаконосъобразен. Не е спорно, че между УБМАЛ Дева Мария ЕООД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури 020903/ 24.10.2023г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение 17 "Клинични пътеки" на Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2023-2025 г. Със Заповед РД-25-66/15.01.2024 г. на Директор на РЗОК Бургас, на основание чл.20 ал.1,т.2 и чл.72, ал. 2 от ЗЗО и глави 20 и 21 и § 9 от НРД МД 2023 2025г., е наредено извършването на тематична проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД. За резултатите от извършената проверка са били съставени: Протокол 205 от 13.02.2024г. и Протокол 238 от 19.02.2024г., съдържащи фактическите констатации на проверяващите лица, установили общо 26 случая на извършени нарушения на действащия НРД за МД, за което последващо е била издадена и оспорената тук Заповед за налагане на санкции. С касационната жалба защитата на болничното заведение излага доводи, че първостепенният съд е извел погрешни изводи, като не са били обсъдени възраженията на изпълнителя в тяхната цялост. При анализ на самата касационна жалба се установява, че тя по същество преповтаря твърденията от жалбата пред административния съд, с които са били изложени конкретни твърдения за неправилност на изводите на Директор на РЗОК Бургас, но само за част от констатираните нарушения. Видно е от съдържанието на оспорването, че то по същество засяга само 16 пункта, докато отхвърлителната част на първоинстанционния съд касае общо 25 случая. В тази насока се установява, че административният съдия не е разгледал отделно и подробно тези истории на заболявания, за които са били установени нарушения, но са липсвали конкретни оплаквания от страна на изпълнителя, при все че е оспорен целият административен акт. Доколкото обаче няма конкретни твърдения в тази насока и в касационната жалба, то това не следва да се квалифицира като допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила от първоинстанционния съд. По направените с жалбата конкретни оплаквания. По пункт 2.1 по Протокола от 13.02.2024г. е вменено нарушение по чл.322 ал.3, т.21 от приложимия НРД за МД, като е прието, че в издадената епикриза по ИЗ 13447 на ЗОЛ Н. не е бил вписан издадения и болничен лист с неговия номер. Нарушението е класифицирано като такова при работа с болничната медицинска документация. По така вмененото нарушение първостепенния съд е посочил, че номерът на болничният лист е отразен в направление за хоспитализация, но не и в епикризата, което е задължително съгласно нормативната уредба в чл.14 ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза(НМЕ) и чл.322 ал.3,т.21 от приложимия НРД за МД. В тази връзка следва да се посочи, че епикризата е част от здравната документация, уредена в чл.36 от НРД за МД 2023 2025 г., но попада в нормата на чл.36 ал.1, т.2 - медицински документи на МЗ, утвърдени по съответния ред (доколкото издаването му е уредено в НМЕ), но същият не е включен в отчетната документация по чл.36 ал.2 от същия НРД. Първият проблем тук е, че със Заповедта за налагане на санкция по този пункт, ответникът по касация е вменил, че болничното заведение е нарушило само правилото на чл. чл.322 ал.3, т.21 от приложимия НРД за МД, според който епикризата следа да съдържа и следните реквизити: описание на съпровождащите епикризата изследвания и други документи за служебно ползване . В тази връзка обаче е очевидно, че болничният лист не документ, опредметяващ определено изследване, но не е и такъв, създаден за служебно ползване(създаден в хода на лечението и удостоверяващ естеството на медицинските манипулации, извършени на пациента, предназначен за използване от лекуващия лекар или друг медик в друго лечебно заведение, за прецизиране или промяна на лечението, при необходимост). Т.е. болничният лист, с който осигуреното лице може да ползва определени осигурителни права (отпуск за временна неработоспособност, респ. обезщетение по КСО), определено не е за служебно ползване, а с него се уреждат правоотношения в областта на общественото осигуряване и трудовия процес, които не са свързани с извършеното лечение и необходимостта от преценка на адекватността на действията на лекарите в лечебното заведение, поради което и няма как да бъде определен и по този начин. Действително в случая е ясно правилото на чл.14 ал.1, изр. второ НМЕ, според което издаденият болничен лист се отразява в история на заболяването и в епикризата, но проблемът с тази разпоредба е, че тя не се намира нито в ЗЗО, нито в приложимия НРД за МД и поради тази причина не е посочена като нарушена от административния орган. И това е било правилно, тъй като самият болничен лист(като документ) е част, но от здравната медицинска документация, но утвърдена от МЗ по друг ред, т.е. съгласно Наредба, издадена от Министъра на здравеопазването. Или органите на НЗОК не са натоварени да осъществяват контрол и да налагат санкция за несъобразяване с изискването на чл.14 ал.1 от НМЕ. Именно и поради това те не са вменили такова нарушение, което обаче е прието за налично от страна на административния съдия. В случая е налице и друг проблем вмененото нарушение е класифицирано от Директор РЗОК, като такова, касаещо работата с болничната медицинска документация. Този извод обаче е неточен, тъй като е направена връзка с чл.55 ал.2, т.3 от ЗЗО, което обаче реферира към случаи на нарушения, свързани с условията и реда за оказване на медицинска помощ, т.е. с документирането в хода на хоспитализацията, а не с "документацията и документооборота" по см. на чл.55 ал.2, т.5 от ЗЗО, чиято уредба е дадена в чл.421 и сл. от НРД за МД 2023 2025г. При това положение касационната жалба по този пункт е основателна, а административния орган, респ. и първоинстанционният съд неправилно са приложили материалния закон, поради което съдебното решение в тази част следва да се отмени и се постанови друго, с което наложената санкция се отмени, като незаконосъобразна. По пункт 3.1 е констатирано нарушение при работа с първичен медицински документ Направление за хоспитализация към ИЗ 12946 на ЗОЛ М. С., тъй като в блок I Изпраща се за прием по указанията за попълването му е попълнено с отбелязване за спешен прием, докато в част II Приемащо болнично заведение е отметнат планов прием с посочен номер на листа. По това несъответствие тезата на изпълнителя е неизменно една твърдение за техническа грешка. Настоящият състав намира, че тук първостепенният съд правилно е установил фактите, които е подвел точно, съобразно предписаното в материалния закон, като е приел, че административният орган законосъобразно е установил това нарушение. След като сочената за техническа грешка не е била поправена по установения за това ред до подаване на документите към НЗОК, то в пълня мяра на болничното заведение основателно е вменено нарушение именно по чл.421 и чл.426 ал.1 и ал.4 от действащия НРД за МД, които норми касаят именно несъответствия, свързани с документите и документооборота, поради което и точно отговорността е отнесена към санкционната норма на чл.457 ал.3 от същия НРД. По пунктове 2.1.2, 2.2.2 и 2.3.2 от Протокола от 19.02.2024г. Касае се за три идентични случая по отчетена КПр 1 в друго лечебно заведение в рамките на КПр 3 и КПр 4 при касационния жалбоподател за едно и също ЗОЛ К. И.. От страна на Касата е прието, че проведеното [заличен текст] лечение в алгоритъма на КПр 3 или КПр 4 е следвало да са осъществи на място в УБМАЛ Дева Мария ЕООД, а не в УМБАЛ Бургас АД. В тази връзка касационният жалбоподател неизменно поддържа, че [заличен текст] на пациента е била извършвана в друго лечебно заведение по силата на договор между двете лечебни заведения, съгласно посоченото в част 4А от КПр 3 и КПр 4, позволяващи на УБМАЛ Дева Мария ЕООД да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази клинична процедура и има договор с НЗОК. От страна на административният орган, а и от съда, е прието, че действително това е било допустимо, но във всичките три случая с това ЗОЛ [заличен текст] е следвало да се извърши на място (в сградата) на УБМАЛ Дева Мария ЕООД, а не в УМБАЛ Бургас АД. Настоящият състав намира, че са ясни насоките, дадени в пункт 4А при всяка от двете клинични процедури, според които изпълнителят следва да има задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, налични и функциониращи на територията на лечебното заведение, вкл. 5. Структура за [заличен текст] лечение I, II или III ниво на компетентност или осигурена възможност за провеждане на [заличен текст] лечение на място . Самите клинични процедури обаче допускат и изключение, когато посочените звена са неналични на територията на лечебното заведение, дейността на съответното задължително звено да се осигури чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази клинична процедура и има договор с НЗОК. В този смисъл след като УБМАЛ Дева Мария ЕООД не разполага нито със звено, нито с апаратура, то допустимо е било сключване на твърдяния договор с УМБАЛ Бургас АД, което болнично заведение са намира също в гр. Бургас и има сключен договор с НЗОК(след като ответникът по касация сам сочи, че именно това заведение е отчело [заличен текст] лечение на ЗОЛ И. по КПр 1). Ако се приеме, че и в тази хипотеза следва [заличен текст] да се осъществи на място в сградата на УБМАЛ Дева Мария ЕООД, то напрактика се обезсмисля дадената със самата клинична процедура възможност за своеобразното и договорно превъзлагане на друго болнично заведение, което да е в същото населено място (а не в същата сграда като санкционирания изпълнител). Или тезата на касатора е основателна, но напрактика следва да се сподели виждането на административния съд, че не е представено изискуемото се в случая съглашение, сключено между двете лечебни заведения. Тезата на защитата на лечебното заведение, че ако такова липсва, то това е било основание за несключване на договора с НЗОК, не може да се сподели, тъй като дали и как е действала НЗОК при сключване на самия договор е без съществено значение при неговото последващо изпълнение. В случая касаторът твърди наличието на такова съглашение, но то не е представено в административната преписка, не се представя и при съдебното дирене, вкл. и пред тази съдебна инстанция. Нещо повече, другото визирано болнично лечебно заведение е отчело за своя сметка [заличен текст] лечение на пациента(без да индикира НЗОК, че това става по силата на съглашение с касатора). С оглед на това в тази част съдебното решение е законосъобразно и следва да се остави в сила. Що се отнася до последната група от констатации, която се оспорва(общо 11 случая по пунктове 4.1 до 4.11 по Протокола от 19.02.2024г.), то спорните истории на заболяванията касаят случаи, при които контрольорите са приели, че на са били налице симптоми, обосноваващи индикации за изпълнение на алгоритъма по АПр 11 Консервативно лечение на продължителна бъбрека колика с различни окончателни диагнози. Твърденията на Директор РЗОК са, че от представената от изпълнителя болнична медицинска документация не се обосновава извод за наличие поне на една от предпоставките за лечение на продължителна бъбречна колика, включваща някой от следните симптоми: силна болка и тежест в лумбалната област; гадене и/или повръщане; неповлияване на оплакванията от прием на медикаменти в амбулаторни условия; положително succussio renalis; данни от образни изследвания за застойни промени в горните пикочните пътища и/или наличието на конкремент. В тази връзка принципно правилна е тезата на касатора, че в случая установяване изискванията за спазване на правилата за добра медицинска практика по чл.59в т.4 от Закона за здравното осигуряване(ЗЗО), т.е. свързани с оценка на качеството на оказаната медицинска помощ по см. с чл.73 ал.1,т.7 от ЗЗО, изискват специални знания. В тази връзка административният съдия с определението за насрочването на делото е извършил разпределение на доказателствената тежест съгласно чл.170 АПК, като е указал, вкл. и на оспорващия, че следва да установи фактите, на които основава своите възражения, вкл. и да ангажира други доказателства. В проведеното първо и единствено открито съдебно заседание по делото на 09.07.2024г. обаче представител на ЕООД не се е явил, а в писмената молба на адв. Кокаларова изрично е отбелязано, че страната няма доказателствени искания, респ. няма да сочи нови доказателства. При това положение и доколкото от страна на ответника по касация се сочи, че визираните индикации при тези 11 случая по АПр 11 при тези ЗОЛ не са били налице, то в тежест на болницата е било да установи, че това е била така, чрез всички допустими доказателствени средства, вкл. и чрез назначаване на съдебно-медицинска експертиза по спорните въпроси. След като това не е била направено и страната напрактика е бездействала, и при правилно разпределена доказателствена тежест и указания за събиране и на други доказателства, то няма как това сега да се сочи от същата страна като допуснато от съда нарушение на съществени процесуални правила, довело до непопълване на делото с допустими и относими доказателствени средства за установяване на релевантните за спора факти. Или след като не е провела дължимото главно доказване, което е следвало да бъде пълно, то осъщественото насрещно доказване(което не е необходимо да е пълно) съществено разколебава тезата на касатора за наличие на индикациите за изпълнение на амбулаторната процедура за всичките тези 11 истории на заболяването. Или и в тази част касационната жалба не следва да се уважава, а съдебното решение следва да се остави в сила. По разноските. С оглед изхода, разноски са дължат и на двете страни, като за касатора се установиха те да са в размер на общо 370 лева. Не са ангажирани доказателства за разходи за защита от упълномощения адвокат Кокаларова. За ответника по касация се претендират разноски за осъществени защита от юрисконсулт за тази съдебна инстанция. И двете страни не представят списъци на разноските. Присъдените от първата съдебна инстанция разноски не следва да бъдат променяни. За тази инстанция на ЕООД-то по съразмерност се дължат 23,13 лева, а на ответника 50 лева на основание чл.143 ал.3 във връзка с чл.144 от АПК, чл.78 ал.8 от ГПК, чл.37 ал.1 от Закона за правната помощ и чл.25а ал.3 от Наредбата за правната помощ за осъществена защита от юрисконсулт, изразила се само в депозиране на писмен отговор, без явяване в съдебно заседание. Или по компенсация(така напр. Определение 522 от 27.03.2023 г. на ВКС по ч. гр. д. 1154/2023 г., IV г. о., ГК) на НЗОК се следват разноски в размер на 26,87лева. По изложените съображения Върховният административен съд, Шесто отделение