Решение № 10088 от 1.07.2019 г. на ВАС по адм. д. № 6938/2018 г.

Решение № 10088 от 1.07.2019 г. на ВАС по адм. д. № 6938/2018 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) – гр. Благоевград, против решение № 456/15.03.2018 г. по адм. дело № 439/2016 г. на Административен съд – Благоевград. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по касационната жалба – Специализирана болница за активно лечение по онкология /СБАЛО/ "Свети Мина" ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Благоевград, представлявано от управителя д-р Г. Георгиев, чрез адвокат Л. Сандъкчиева, изразява становище за неоснователност на същата. Представя подробни писмени бележки и претендира разноски за касационната инстанция. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК е неоснователна. С решение № 456/15.03.2018 г. по адм. дело № 439/2016 г. Административният съд – Благоевград е отменил писмена покана изх. № 29 – 02 – 536/01.07.2016 г., издадена от директора на РЗОК – гр. Благоевград, с която на основание чл. 76а ЗЗО е разпоредено СБАЛО "Свети Мина" ЕООД да възстанови получената от него без основание сума от 6 505.00 лева. Административният съд е приел, че индивидуалният административен акт е издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените правила и неточно прилагане на материалноправните разпоредби – основания за незаконосъобразност по смисъла на чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК. Решението е правилно. От фактическа страна е установено, че от директора на РЗОК – гр. Благоевград е наредена проверка в СБАЛО "Свети Мина" ЕООД на преминали здравноосигурени лица /ЗОЛ/ по клинични пътеки, договорени с договор № 010788/27.02.2015 г. за оказване на болничната помощ по клинични пътеки. За резултата от извършената проверка е изготвен доклад, в който е посочено, че при проверка на отчетени случаи на преминали ЗОЛ по КП, са констатирани нарушения по изпълнение на ЗЗО, НРД за МД 2015 и сключения ИД. Резултатите от проверката са обективирани в констативен протокол от 6.06.2016 г., в който са описани установените нарушения, описани в 12 пункта. Нарушенията се изразяват в това, че по десет от изброените единадесет ИЗ не бил спазен ДЛА при провеждането на лечение на хоспитализирани болни съгласно Приложение № 16 към НРД за МД 2015 по: КП № 145 "Нерадикално отстраняване на матката" /по отношение на здравно-осигурените лица Й. Петрова, Н. Костова и Ж. Кирилова/; по КП № 149 "Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи" /по отношение на ЗОЛ Р. Хорозова, Е. Атип и С. Кръцева/; по КП № 166 "Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство" /по отношение на ЗОЛ И. Калеов/; по КП № 167 "Оперативни процедури при хернии" /по отношение на ЗОЛ С. Георгиев, Ю. Сивриев и И. Петрашинкова/, а именно: че не е изпълнена структурата на клиничната пътека, тъй като липсва отразена оценка на оперативния риск в предоперативната епикриза към ИЗ. В последната част от поканата - по КП № 185 "Лечение на тумори на кожа и лигавици - злокачествени и доброкачествени новообразувания с минимален болничен престой 1 ден /по отношение на ЗОЛ Ц. Попова/ е прието, че по време на лечението не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм, тъй като не са спазени индикациите за хоспитализация, а именно: не са изпълнени изискванията при пациенти над 18-годишна възраст за доброкачествените новообразувания да е наличен резултат от хистологично изследване, доказващ следните диагнози: хемангиом, лимфангиом, атером, фибром, липом, хигром с размер на новообразуванието, не по-малък от 4 см. Въз основа на констативния протокол е съставен протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № Б-5/06.06.2016 г. Последният е връчен лично на управителя на ЛЗ, който е подал писмени възражения. Писмената покана е издадена въз основа на протокола за неоснователно получени суми и след като касаторът е отхвърлил възраженията на болницата против фактическите констатации в протокола. За установяване на релевантните за спора факти, свързани с изпълнение на диагностично – лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки по договорите, първоинстанционният съд е приел представените от страните писмени доказателства и е допуснал изслушването на две единични съдебно - медицински експертизи. Заключението им е кредитирано от съда като компетентно и безпротиворечиво изготвено. Съдът се е позовал на относимите за спора доказателства, които ценени поотделно и в своята съвкупност са формирали извод, че са изпълнени изискванията съгласно утвърдените медицински стандарти за извършване на клиничен преглед за определяне на оперативния риск с последващи оперативни протоколи като са налице документирани прегледи от специалисти (анестезиология, кардиология). По отношение т. 7, 8, 9, 10, 11 и 12 от ПНПС вещото лице е направило справка с действащите медицински стандарти по "Хирургия" съгласно Наредба № 3/27.01.2015 г. и "Анестезия и интензивно лечение" от 1.01.2014 г. и е посочило, че липсва визуално представен образец (таблица, скала, графика и др.), които да бъдат попълнени по стандарт. Изложило е още, че след направена справка с медицинската документация по ИЗ № 834/15.02.2016 г. се установявало, че е спазен ДЛА за хоспитализация по КП № 185. В анамнезата бил посочен размерът на формацията – 4-5 см; имало хистологичен резултат - № 484/26.02.2016 г. – Гранулом тип "чуждо тяло", чието класифициране съгласно съществуващия стандарт по КП № 185, е обект на лекар със специалност "Патологоанатомия"; има предоперативна епикриза с оценка на оперативния риск и последващ оперативен протокол. За въпросите по останалата медицинска документация съдът е назначил вещо лице – лекар със специалност "Акушерство и гинекология". Експертът е обосновал своите изводи, като е изтъкнал, че във всичките шест изследвани случая /по т. т. 1, 2, 3, 4, 5 и 6 от ПНПС), са изпълнени изискванията съгласно утвърдените Медицински стандарти "Анестезиология и интензивно лечение" и "Хирургия" за извършване на клиничен преглед за оценка на оперативния риск и са налице документирани клинични прегледи за здравословното състояние на пациента, с оглед правилната оценка на оперативния риск. Специалистът е посочил още, че в медицинските стандарти за съответните КП няма задължителен образец на предоперативна епикриза, който следва да бъде попълнен. Категоричен е, че използваните Протоколи на Предоперативна епикриза на Хирургично отделение по принцип включват необходимите изискуеми реквизити и параметри, необходими за отразяване на състоянието на пациента и оперативен риск. Обосновано първоинстанционният съд е приел, че оспореният административен акт е незаконосъобразен, констатирано е съществено нарушение на административнопроизводствените правила, установени в чл. 35 от АПК, по отношение на приетото от директора на РЗОК – Благоевград, че по десет от изброените единадесет ИЗ не бил спазен ДЛА при провеждането на лечение на хоспитализирани болни съгласно Приложение № 16 към НРД за МД 2015 по КП № 145 и 149, КП № 166, 167 и 185, като в тази връзка не са изяснени от органа факти и обстоятелства от значение за правилното решаване на случая. Решаващият съд правилно извежда, въз основа на заключението на експертите, че изискванията съгласно утвърдените Медицински стандарти "Анестезиология и интензивно лечение" и "Хирургия" за извършване на клиничен преглед за оценка на оперативния риск са изпълнени и са налице документирани клинични прегледи за здравословното състояние на пациента, с оглед правилната оценка на оперативния риск. По отношение на ИЗ № 834/15.02.2016 г. вещото лице-хирург е посочило, е спазен ДЛА за хоспитализация по КП № 185, както и че има предоперативна епикриза с оценка на оперативния риск и последващ оперативен контрол. Тези изводи се потвърждават и от медицинската документация към всяка една ИЗ, от която е видно, че са изпълнени основните компоненти на посочените клинични пътеки, включително задължителната предоперативна епикриза с анестезиологична и други предоперативни консултации. По тази причина фактическите установявания на контролните органи са опровергани от заключенията на съдебно - медицинските експертизи, които са кредитирани от съда и ценени в съвкупност с останалите по делото относими доказателства. Административният съд е постановил решението си след обсъждане на всички доводи и възражения, които са изложени от страните в съдебното производство, като са развити подробни съображения, мотивиращи изводите относно приложимия закон. Процесната писмена покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Съгласно тази разпоредба в случаите, когато изпълнителят на медицински дейности е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение на този закон, той е длъжен да ги възстанови. Приема се, че неоснователно получени суми по смисъла на така цитираната разпоредба са всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на договора във връзка със задължението за предоставяне на уговорените медицински дейности и по съответните клинични пътеки. В този смисъл изпълнението трябва да е пълно и точно, т. с. клиничната пътека трябва да е завършена. НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършеност на клиничната пътека. С обжалваното първоинстанционно решение е установено, че болницата не е нарушила изискванията за завършена КП № 145 и 149, КП № 166, 167 и 185, посочени в НРД за МД 2015, Решение № РД - НС - 04 - 24 - 1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК и индивидуалните договори с НЗОК. Ето защо, получените суми от СБАЛО "Свети Мина" ЕООД по процесните клинични пътеки не са получени без основание и не се дължи тяхното връщане, както е приел и административният съд. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са доказаха сочените касационни основания за неговата отмяна по чл. 209, т. 3 АПК, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора пред настоящата инстанция, в тежест на касатора следва да бъдат поставени разноските, извършени от ответника по касационната жалба, които съобразно доказателствата в тази насока – договор за правна защита и съдействие № 0000161208/16.04.2018 г. възлизат на сумата от 685, 00 лева. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение