Решение № 3504 от 6.03.2020 г. на ВАС по адм. д. № 11005/2019 г.

Решение № 3504 от 6.03.2020 г. на ВАС по адм. д. № 11005/2019 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 4649 от 04.07.2019 г. по административно дело № 4567/2019 г. Административен съд – София-град (АССГ) е отхвърлил жалбата на "Специализирана болница за рехабилитация - Банкя" АД, гр. Банкя, срещу писмена покана изх. № 29-02-4-1 от 22.03.2019 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), издадена на основание чл. 76а, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО (Закон за здравното осигуряване) за възстановяване на суми, получени без правно основание от лечебното заведение за оказване на специализирана болнична медицинска помощ по индивидуален договор № 22-2479/2017 г., общо в размер на 21 120 (двадесет и една хиляди сто и двадесет) лева. Така постановеното решение е оспорено с касационна жалба от "Специализирана болница за рехабилитация – Банкя" АД, ЕИК 130287411, със седалище и адрес на управление: гр. Банкя, ул. "Шейново" № 8, подадена от пълномощника адвокат Х. Николова. По съображения за неправилност на съдебния акт, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, касаторът моли обжалваното решение да бъде отменено и да бъде постановено ново, с което процесната писмена покана също да се отмени. Претендира и присъждане на направените по делото разноски, в това число и платеният адвокатски хонорар. Ответникът по касация - директорът на Столичната здравноосигурителна каса, редовно призован, не се явява и не изразява становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение на първоинстанционния съд, поради което предлага оставянето му в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Атакуваният с нея съдебен акт е валиден, допустим и правилен. В тази връзка решаващият състав на съда съобрази, че решението е постановено по отношение на индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Проверяваното съдебно решение не страда и от твърдяните от повереника на касатора пороци, обуславящи наличието на отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Писмената покана, предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – София-град по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), обективира волеизявление на основание чл. 76а, ал. 3 във връзка с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, за възстановяване на неправомерно получени суми по изпълнение на договор № 22-2479/2017 г. и 2018 г. в бюджета на касата от "Специализирана болница за рехабилитация – Банкя" АД, получени без правно основание от изпълнителя на болнична медицинска помощ в размер на 21 120 лева, като е установена отчетена медицинска дейност над допустимата, съгласно диагностично-лечебният алгоритъм (ДЛА) на клиничната пътека. За да отхвърли жалбата на "Специализирана болница за рехабилитация – Банкя" АД, гр. Банкя първоинстанционният съд е установил верността на посоченото в констативния протокол и в протокола за неоснователно получени суми, в които са обективирани резултатите от проверката на лечебното заведение и въз основа на които е издадена процесната писмена покана. Съдът е приел, че поканата е законосъобразна като издадена от компетентен орган, в изискуемата от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби. Решението на Административен съд – София-град, с което жалбата до него е уважена, е постановено при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон. Аргументите на касатора за противното не могат да бъдат споделени. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, които се възприемат изцяло от касационната инстанция. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. Обоснована въз основа на надлежно приобщения към делото доказателствен материал е преценката на съда за материална законосъобразност на оспорената пред него писмена покана, издадена от директора на СЗОК, за възстановяване от жалбоподателя на разходваните от бюджета на касата суми в посочения в поканата размер вследствие на това, че са били получени без основание. В хода на съдебно-административното производство пред първоинстанционния съд не е опровергана материалната доказателствена сила на констатациите на проверяващия финансов инспектор от сектор "ФК" на отдел "КМД" на СЗОК в констативен протокол № РД-18-1662-1/17.12.2018 г. и в протокол № РД-18-1662-2/17.12.2018 г. за неоснователно получени суми, въз основа на които е издадена и оспорената пред първоинстанционния съд писмена покана. На основание заповед № РД-18-1662-1/17.12.2018 г. на директора на СЗОК е извършена пълна проверка на "Специализирана болница за рехабилитация – Банкя" АД със задача "Контрол по изпълнение на договора (договор № 22-2479/2017 г. и 2018 г. за оказване на болнична помощ (БП) по клинични пътеки (КП). За извършената проверка е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1662-2/17.12.2018 г., в който са отразени 63 бр. истории на заболявания на здравноосигурени лица, за които се твърди, че НЗОК не е следвало да заплаща и от изпълнителя на болнична медицинска помощ (ИБМП) се дължи възстановяване на получените суми. По повод на този протокол е подадено възражение № 22-2479-10/27.12.2018 г. от д-р Н. Кръстев в качеството му на изпълнителен директор на "Специализирана болница за рехабилитация – Банкя" АД. То е обсъдено от постоянно действащата комисия и прието за неоснователно със становище № 1/01.03.2019 г. В резултат е издадена процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Органът приема, че в посочените 63 бр. случаи се касае до неоснователно получени от лечебното заведение суми в размер общо на 21 120 лв. (двадесет и една хиляди сто и двадесет лева). Както бе посочено, предмет на проверката е било контрол по изпълнение на договора договор № 22-2479/2017 г. и 2018 г., в изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2017 г. и 2018 г. Правилно на база събраните доказателства в оспореното решение е прието, че обжалваният пред първоинстанционния съд административен акт е издаден от компетентен орган и в предвидената от закона форма, при недопускане на съществени нарушения на административнопроизводствените правила (установени в раздел десети от глава втора на Закона за здравното осигуряване), правилно приложение на материалния закон и в съответствие с целта на закона. Развитите от касаторовия повереник съображения отчасти се припокриват с релевираните доводи за незаконосъобразност на процесната писмена покана пред Административен съд – София-град, на които последният е дал убедителен отрицателен отговор в мотивите на проверяваното решение, който отговор настоящият съдебен състав напълно споделя и не следва дословно да преповтаря. Съдебното решение е постановено след обстоен анализ на всички събрани доказателства и след обсъждане на възраженията и доводите на жалбоподателя, голяма част от които се излагат отново и в касационната жалба. Проверяваният съдебен акт е основан на установените факти, които съвпадат изцяло с фактическите констатации, изложени в констативния протокол № РД-18-1662-1/17.12.2018 г., а именно, че за процесния период лечебното заведение е отчело извършването на специализирана медицинска дейност по КП № 265, за която е получило плащания от СЗОК, като е извършило повторна хоспитализация на пациентите в рамките на същата година, в нарушение на ДЛА на КП № 265. Налице е следователно хипотеза на получаване на суми без правно основание, които съгласно чл. 76а от ЗЗО изпълнителят е длъжен да възстанови, поради което обосновано административният съд е приел, че оспорената писмена покана за възстановяване от изпълнителя на медицинска помощ на неоснователно изплатените му суми, е издадена при правилно приложение на материалния закон и съобразно неговата цел. Неоснователно е направеното в касационната жалба възражение за неправилност на изводите на първоинстанционния съд, досежно констатираната липса на допуснати съществени процесуални нарушения при издаването на процесната писмена покана, касаещи определянето на правното основание на акта - чл. 76а от ЗЗО и цитираните в същия разпоредби. Касаторът излага твърдения за допуснати грешки от административния орган при определяне на правната квалификация на извършеното нарушение и правните основания за издаване на акта, незабелязани от съда. Твърди и, че съдът е дописал мотивите на административния орган, което е нарушение на съдопроизводствените правила. В оспореното решение съдът е обсъдил наведените доводи от жалбоподателя, настоящ касатор, като е достигнал до подробно мотивирани изводи за тяхната неоснователност. Не могат да бъдат приети доводите на касатора за неправилно приложено административно производство по чл. 76а, доколкото в констативния протокол (а не в писмената покана, както неправилно е описано в касационната жалба) е използван терминът "нарушение", приложим към производството по чл. 76б от закона. След извършване на систематично и логическо тълкуване първоинстанционният съд е достигнал до извода, че терминът е използван в смисъл на неизпълнение на изискванията за хоспитализация, съответно на ДЛА. Тези изводи на съда изцяло се споделят от настоящата инстанция. Както прецизно е отбелязано в мотивите на проверяваното решение, производството пред административния орган се е развило и е приключило по реда и при условията на чл. 76а от ЗЗО, тъй като при извършената медицинска проверка не са били установени нарушения на нормите на ЗЗО и НРДМД, а единствено неизпълнение на ДЛА на КП № 265. В писмената покана и двата протокола от производството са посочени като правни основания различни разпоредби на чл. 76а от ЗЗО, като никъде не е цитиран чл. 76б от същия закон. В подаденото от настоящия касатор възражение срещу протокола за неоснователно получени суми не са изложени твърдения и доводи, относно изградени представи в съзнанието на жалбоподателя за извършено от него административно нарушение, нито е употребен този термин. Не са направени и възражения за предприетия от СЗОК процесуален ред по чл. 76а от ЗЗО. От друга страна, правилно съдът е приел, че едновременното посочване на нормите на чл. 378, ал. 2 от НРД за МД за 2018 г. и чл. 283, ал. 1 и ал. 2 от НРД за МД за 2017 г. не е основание за незаконосъобразност на акта, тъй като цитираната разпоредба на чл. 378, ал. 2 от НРД за МД за 2018 г. е приложима и относима спрямо момента на издаване на същия, в съответствие с правилото на чл. 142, ал. 1 от АПК, респ. тези на чл. 283, ал. 1 и ал. 2 от НРД за МД за 2017 г. към момента на извършване на нарушението. Твърдението на жалбоподателя, че по този начин е било нарушено правото му на защита, е неоснователно, тъй като е имал възможност да се запознае с протокола за неоснователно получени суми и да възрази по констатациите в него (възможност, която е реализирал, като е подал възражение с вх. № 22-2479-10/27.12.2018 г. в СЗОК), както и да предприеме своевременни и адекватни действия по своята защита. От фактическа и правна страна в поканата се съдържа действителното правно основание и с това не се въвежда в заблуждение адресатът на акта за действителните права и задължения, разпоредени с него. По гореизложените мотиви неоснователно е и твърдението за дописване на мотивите на акта от страна на съда. Касаторовият повереник е направил и възражение за неправилност и необоснованост на оспореното решение в частта му, с която съдът е приел, че на заплащане подлежи първата хоспитализация на пациентите. Изложени са твърдения и доводи, че НЗОК е следвало да извърши служебна проверка за предходна хоспитализация на всеки от пациентите и да установи дали са изпълнени индикациите за хоспитализация и дехоспитализация, като чрез неизвършването им е допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила, което е самостоятелно отменително основание. Посочените твърдения и доводи не се споделят от настоящата инстанция. В чл. 283, ал. 1 от НРД за МД за 2017 г. е записано, че клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на здравно осигурени лица (ЗОЛ), съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Нормата на ал. 2 на същия член предписва спазването на диагностично-лечебния алгоритъм на съответната пътека в указания срок, който е срокът на съответно действащия НРД. Съгласно разпоредбата на чл. 339, ал. 2 от НРД за МД за 2017 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща една хоспитализация на ЗОЛ годишно, отчетена по КП № 257 - 265 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните диагностично-лечебни алгоритми на посочените КП. Видно от заключителния текст към раздел II "Индикации за хоспитализация" от клинична пътека № 265 по Приложение № 16 към НРД за МД за 2017 г., НЗОК заплаща еднократно годишно за лечение на един пациент, като при пациенти, лекувани по тази клинична пътека, се заплаща повторна хоспитализация в рамките на същата година само по диагнози, включени в рубрики Т91. 1; Т91. 2; Т92. 1 до Т92. 8; Т93. 1 до Т93. 6; Т95. 0 до Т95. 3; Z89. 5, Z96. 6 и Z97. 1. По делото не се твърди, че повторната хоспитализация е по диагнози, включени в изброените рубрики. Посочените разпоредби са цитирани в протоколите от проверката и в писмената покана, и касаторът е бил запознат със съдържанието им. Нормите са императивни и прилагането им не е поставено в зависимост от проверка и преценка на административния орган при коя от двете хоспитализации са били допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека, като рискът е за лечебното заведение, извършило повторната хоспитализация. Самата повторност на хоспитализацията на пациенти, за които е била налице такава в рамките на периода на действие на НРД за МД за 2017 г., представлява неспазване на предвидения ДЛА на пътеката. Както правилно е приел първоинстанционния съд ирелевантно е наличието или липсата на вина у изпълнителя на медицинска помощ, тъй като не се касае за вменено нарушение. Цитираната в този контекст от повереника на касатора съдебна практика е неотносима към настоящия случай, защото касае различни правни хипотези. Касаторът приема за неправилен и необоснован извода на съда, че лечебното заведение е могло да направи справка за предходна хоспитализация на ЗОЛ. По отношение на част от пациентите (11 лица), хоспитализирани първоначално в същото лечебно заведение, настоящата инстанция споделя изводът на първоинстанционния съд за наличието на създаден в ЛЗ механизъм за извършване на проверка за повторна хоспитализация в изпълнение на поетите от него задължения. По отношение на останалите пациенти от данните по делото и при извършена служебна проверка не може да бъде категорично установено наличието и функционирането на такъв механизъм. Независимо от това, както вече беше посочено при приложимата нормативна уредба рискът е за лечебното заведение, извършило повторната хоспитализация. Защитата на лечебното заведение при тази фактическа обстановка се изразява във възможността за ангажиране на отговорността на пациентите, декларирали неверни данни в подадените от тях декларации, да понесат за своя сметка разноските по повторното лечение. Поради това настоящият съдебен състав счита, че оспореният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила, поради което решението на Административен съд - София-град не страда от наведените с касационната жалба пороци и следва да бъде оставено в сила. Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже касатора, за неправилност на първоинстанционното съдебно решение и незаконосъобразност на потвърдената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отхвърлил подадената до него жалба поради неоснователност, първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, трябва да бъде оставен в сила. С оглед неоснователността на главните касаторови искания не следва да бъде уважена и акцесорната им претенция за присъждане на сторените деловодни разноски. Ответникът не е представляван в касационното производство, поради което разноски не му се дължат. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение 1, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,