Решение № 8146 от 1.7.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11584/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по две касационни жалби на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Пазарджик, чрез старши юрисконсулт Л. Гаджева и на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ - Пазарджик АД, гр. Пазарджик, чрез адв. П. Грозданова, против решение 543/11.10.2023 г., постановено по адм. дело 764/2022 г. по описа на Административен съд Пазарджик.

И в двете жалби са наведени са доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на решението в съответната обжалвана част и се претендират разноски.

Всяка от страните е представила в законоустановения срок становище за неоснователност на касационната жалба на насрещната страна.

Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационните жалби и за правилност на първоинстанционния съдебен акт.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационните жалби за подадени от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК и против подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, поради което са процесуално допустими.

Разгледани по същество, на основанията посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, жалбите са неоснователни.

С решение 543/11.10.2023 г., постановено по адм. дело 764/2022 г., Административен съд Пазарджик е отменил Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 13/РД-25ПП-51 от 19.07.2022 г., издадена от директора на РЗОК - Пазарджик, с която за нарушения на чл. 292, т. 6, б. а , б. б , т. 7, т. 8 и т. 10 от Националния рамков договор за медицинските дейности /НРД за МД/ 2020г. 2022г., на основание чл. 354, ал. 1 и чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020г. 2022г. и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик АД е поканена да заплати доброволно неправомерно получени от Касата суми, в частта ѝ по т. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8.2, 9, 10, 11, 13,14 и 15 за сума в общ размер на 29 289,60 лв. и е отхвърлил оспорването на Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик АД срещу Писмената покана в частта ѝ по т. 7, т. 8.1 и т. 12, за сума в общ размер на 7022,40 лева, като е присъдил и разноски. Съдът е приел, че административният акт е частично незаконосъобразен, тъй като е постановен в противоречие с материалноправни разпоредби чл. 146, т. 4 от АПК, а в останалата част е правилен.

Решението е валидно, допустимо и правилно.

От фактическа страна е установено, че между Национална здравна осигурителна каса /НЗОК/ като възложител, и МБАЛ Пазарджик АД, като изпълнител е сключен индивидуален договор 13/РД-29-421 от 27.02.2020 г., съгласно който дружеството се е задължило да оказва на здравноосигурени лица и на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. медицинска помощ по клинични пътеки: 57.1 Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица над 18 години и 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания остро протичащи, с усложнения . Въз основа на заповед РД-24-108 от 05.07.2021 г. на директора на РЗОК - Пазарджик е била извършена проверка на лечебното заведение относно осъществяване на контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на МРД за МД 2020 г. 2022 г. по индивидуалния договор. В резултат на проверката е бил съставен Протокол за неоснователно получени суми 13/РД-24-108-2 от 16.07.2021 г. за периода от м. януари до м. май 2021 г., при която са установени общо 16 случая, при които не били изпълнени в цялост изискванията на клиничните пътеки, по които са лекувани пациентите. По КП 57.1 Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица над 18 години в отделение по Инфекциозни болести по спешност са били хоспитализирани 15 пациенти, при които са констатирани следните нарушения:

• За ЗОЛ Р. С. Б. с ИЗ 8/2021 г. е било прието, че приложените клинични, клинико-лабораторни показатели, изследвания, анамнестични данни и обективен статус не са в подкрепа на заболяванията, включени в ДЛА на КП [номер];

• За ЗОЛ А. К. Х. с ИЗ 113/2021 г., ЗОЛ М. З. Н. с ИЗ 1223/2021 г. и ЗОЛ А. И. Н. с ИЗ 1969/2021 г., е било прието, че не бил спазен ДЛА на КП[ номер] в частта относно диагнозите, които могат да се отчитат по тази КП. Прието, е че приложените клинични, клинико-лабораторни показатели, изследвания, анамнестични данни и обективен статус не са в подкрепа на заболяванията, включени в ДЛА на КП [ номер];

• За ЗОЛ М. И. Д. с ИЗ 1897/2021 г. се сочело, че не бил спазен ДЛА на КП [ 57.1 ]в частта Индикации за хоспитализация и лечение . Отразено било, че от анамнестичния и обективен статус, както и от приложените типични, клинико-лабораторни /вкл. ликворологични/, вирусологични, микробиологични показатели и изследвания ЗОЛ М. Д. е хоспитализирана с [заличен текст], т.е била е хоспитализирана с два от изискуемите три симптома;

• За ЗОЛ К. Г. И. с ИЗ 1913/2021 г. е било прието, че не бил спазен ДЛА на КП[ номер в частта относно изискването: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични [заличен тексти две основни терапевтични процедури, /от които задължително едната е [код], посочени в блок Кодове на основни процедури, тъй като не е приложена и отчетена задължителната основна диагностична процедура с код [заличен текст], посочена в блок Кодове на основни процедури;

• За ЗОЛ С. Й. А. с ИЗ 2687/2021 г. е било посочено, че не бил спазен ДЛА на КП [номер] в частта относно изискването: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични и две основни терапевтични процедури;

• За ЗОЛ Л. В. Т. с ИЗ 3359/2021 г. е било прието, че не бил спазен ДЛА на КП [57.1 в частта относно диагнозите, които могат да се отчитат по тази КП. За същия пациент с ИЗ 2129/2021 г. не били спазени изискванията на ДЛА на КП [номер ]по отношение на медицинския критерий за дехоспитализация, а именно: постигане на състояние клинично здрав за пациента и обратно развитие на клиничните симптоми;

• За ЗОЛ В. В. К. с ИЗ 4855/2021 г. е било прието, че пациентката е дехоспитализирана без да ѝ е извършен контрол на здравното състояние, който да е в подкрепа на медицинското заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието /клинични и/или медико-диагностични/, преминаване на изявената симптоматика и степенно обратно развитие на клиничните симптоми относно [диагноза ]с амбулаторен 13239/19.04.2021 г.;

• За ЗОЛ Е. С. К. с ИЗ 6050/2021 г., ЗОЛ Р. С. Г. с ИЗ 6152/2021 г., ЗОЛ Г. В. П. с ИЗ 6604/2021 г. и ЗОЛ В. Й. Д. с ИЗ 6741/2021 г. е било отразено, че не бил спазен ДЛА на КП [ 57.] в частта относно диагнозите, които могат да се отчитат по тази КП;

• За ЗОЛ А. Н. К. с ИЗ 6525/2021 г. и ЗОЛ А. А. Я. с ИЗ 6952/2021 г. е било установено, че не бил спазен ДЛА на КП [номер ]в частта Поставяне на окончателна диагноза .

Прието е било от административния орган, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. а , б. б , т. 7, т. 8 и т. 10 от НРД за МД за 2020-2022 г., като на основание чл. 354, ал. 1 и чл. 390, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. и чл. 76а от ЗЗО, изпълнителят на медицинска помощ МБАЛ Пазарджик АД е бил задължен да възстанови получената без правно основание сума за всеки отделен отчетен случай по конкретната клинична пътека. МБАЛ Пазарджик АД следвало да възстанови получената без правно основание сума в общ размер на 36 312,00 лв. Протоколът е бил връчен на неговия адресат чрез пълномощника Д. Димитров на 30.07.2021 г., като на 05.08.2021 г. от страна на МБАЛ Пазарджик АД пред РЗОК Пазарджик е било депозирано мотивирано писмено възражение срещу констатациите в протокола. Бил е изготвен доклад до директора на РЗОК Пазарджик. Относно възражението на дружеството е било дадено становище за неговата неоснователност и е било формирано заключение, че МБАЛ Пазарджик АД е длъжна да възстанови получената без правно основание сума в общ размер на 36 312.00 лв. В резултат на това е била издадена Писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 13/РД-25ПП-51/19.07.2022 г. от директора на РЗОК Пазарджик, предмет на оспорване пред АС Пазарджик.

По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, която правилно е кредитирана от първоинстанционния съд като обективно, пълно и безпристрастно изготвена, кореспондираща с останалите доказателства по делото.

Върховният административен съд, в настоящия съдебен състав намира, че касационната жалба, подадена от директора на РЗОК Пазарджик е неоснователна.

Изводите на първоинстанционния съд са правилни и обосновани и са изведени въз основа на прецизната преценка и анализ на събраните по делото доказателства, в това число и на неоспореното компетентно и обективно експертно заключение.

Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Ал. 2 на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО сочи, че констатациите на финансовите инспектори се отразяват в протокол за неоснователно получени суми, срещу който проверяваното лице има право да представи писмено възражение. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

Основните компоненти на КП са описани в чл. 292 от НРД за МД за 2020-2022 година. Съгласно този текст, клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. В т. 6 на чл. 292 от НРД за МД за 2020 2022 е предвидено, че следва да бъдат изпълнени задължително по съответната КП индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация. Според чл. 292, т.6, б. а от НРД за МД за 2020 2022 г. индикациите за хоспитализация включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация.

Правилно е установено от първоинстанционния съд, че са проведени необходимите и в пълен обем диагностични и терапевтични процедури и извършени изследвания, съгласно разписания ДЛА за съответната КП, които изследвания са относими към заболяванията включени в КП 57.1 - извършена лумбална пункция, серологични изследвания, микробиологични изследвания, като всяко едно от тях се извършва като част от алгоритъма за етиологична диагноза на всяко инфекциозно заболяване. Вещото лице изрично е посочило, че съгласно ДЛА на КП 57.1 в частта Кодове на болести по МКБ 10" са посочени диагнозите, които могат да се отчитат по тази КП, като в конкретния случай: окончателната диагноза G93.4 Енцефалопатия, остра вирусна е сред диагнозите, които могат да се отчитат по клинична пътека 57.1. Експертът е потвърдил, че с оглед данните от анамнезата, обективния статус, придружаващите заболявания на пациентите, поставените окончателни диагнози съответстват на хоспитализация по КП 57.1 и че е спазен диагностично-лечебният алгоритъм, следователно пътеката е изпълнена.

Несъстоятелни са и възраженията на директора на РЗОК Пазарджик, че въпреки уточнението на вещото лице, не се касае за техническа грешка, доколкото на част от пациентите е поставена диагноза - Енцефалопатия неуточнена /посочена в КП 57.1/ и Енцефалопатия, остра вирусна. При проверка в системата се установява, че при генериране на код G 93.4 се изписва Енцефалопатия неуточнена, а не посочената в КП 57.1 Енцефалопатия, остра вирусна. Правилно първоинстанционният съд е отменил писмената покана за възстановяване на суми получени без правно основание 13/РД-25ПП-51/19.07.2022 г. в частта й по т. 1,2,3,4,5,6,8.2,9,10,11,13,14,15.

Касационната жалба, подадена от МБАЛ - Пазарджик АД също е неоснователна.

В т. 7, т. 8.1 и т. 12 от писмената покана е установено, че не са спазени индикациите за хоспитализация, диагностичнолечебния алгоритъм, изискванията за поставяне на окончателна диагноза, както и критериите за дехоспитализация по КП 57.1 В този случай макар и да е била потвърдена окончателната диагноза на ЗОЛ, както и да е спазен алгоритъма, то в случая са били налице индикации за хоспитализация и лечение по различна клинична пътека, респективно не са били спазени индикациите за хоспитализация и лечение по КП 57.1. Предвид изложеното, решаващият съд е направил подробен анализ на всички факти, обстоятелства и писмени доказателства, от значение за тези случаи, за да достигне до своя краен извод, че процесната писмена покана е правилна и законосъобразна, а жалбата срещу нея неоснователна в тази част.

Обжалваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, постановен е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. Не са допуснати процесуални нарушения от категорията на съществени такива. При постановяването на същия са взети предвид относимите за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения.

Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички релевантни факти от значение за спорното право, като е достигнал до верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като законосъобразно и обосновано следва да бъде оставено в сила.

С оглед на изложеното, съдът намира жалбите за неоснователни, а обжалваното решение за правилно и законосъобразно, поради което същото следва да бъде оставено в сила.

С оглед изхода на спора основателно се явява искането за присъждане на разноски от страна на директора на РЗОК Пазарджик. Размерът на възнаграждението следва да бъде определен, съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК, определен по реда на чл. 37 от Закона за правната помощ /ЗПП/. В чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ, приета по делегацията от чл. 37, ал. 1 ЗПП, е предвидено, че по административни дела възнаграждението за една инстанция е от 100 до 240 лв. Предвид тази регламентация и осъществената правна защита, съдът определя дължимото юрисконсултско възнаграждение в размер на 100,00 /сто/ лева.

Досежно искането за присъждане на разноски от страна на МБАЛ Пазарджик АД, настоящият съдебен състав приема следното:

Условие за ангажиране на отговорността за разноските, освен изхода на делото, е и реално да са понесени такива от страната, която го е спечелила, и тя да е направила своевременно искане за това до съда.

В настоящата хипотеза тези три предпоставки не са налице. Макар страната МБАЛ Пазарджик АД да е направила искане и за присъждане на сторените разноски, то тя не е доказала да е понесла действително такива - в случая няма данни за реален разход като възнаграждение за адвокат. По делото е представен договор за правна защита и съдействие, серия Б 12345678 за производството пред Върховния административен съд. В договора не е отбелязан начин на плащане - в брой или по сметка, с оглед на което следва, че сумата за разноски за адвокатско възнаграждение е само договорена, но не е изплатена, поради което не следва да се присъждат такива. Полето с отбелязване в брой не е попълнено, а при полето по сметка е записана сумата от 3900,00 /три хиляди и деветстотин/ лева, но без да е приложен документ, удостоверяващ плащане. Не е представен платежен документ, ако плащането е било извършено по сметка.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,