Решение № 7018 от 23.06.2026 г. на ВАС по адм. д. № 4015/2026 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба от УМБАЛ „Св. Екатерина“ ЕАД - гр. София, представлявано от изпълнителния директор проф. д-р Д. П., чрез пълномощника главен юрисконсулт С. Бонева, срещу Решение № 7961 от 26.02.2026 г., постановено по адм. дело № 10217/2025 г. по описа на Административен съд – София-град. С касационната жалба се оспорва горепосоченото съдебно решение по изложени съображения за неправилно приложение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания за отмяна по чл.209, т.3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и присъждане на направените разноски за касационната инстанция. Ответникът - Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, чрез процесуалния представител главен юрисконсулт Х. Тодоров, в писмен отговор, изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно и иска оставянето му в сила. Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл.211, ал.1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл.210, ал.1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл.218, ал.2 АПК, касационната жалба е неоснователна. С Решение № 7961 от 26.02.2026 г., постановено по адм. дело № 10217/2025 г. Административен съд – София-град е отхвърлил предявения иск от УМБАЛ „Св. Екатерина“ ЕАД - гр. София срещу Националната здравноосигурителна каса за сумата 31 056.58 евро (60 741.40 лв.), представляваща стойността на извършена, но незаплатена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за 30 броя истории на заболяване и стойността на вложени лекарствени продукти за 11 броя истории на заболяване, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумата. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че на основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ между НЗОК и УМБАЛ „Св. Екатерина“ ЕАД е сключен Договор № 22-2477/03.11.2023 г. в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности /НРД за МД/ за 2023–2025 г. Към договора са сключени допълнителни споразумения от 10.01.2025 г. и от 03.11.2023 г. Не е спорно между страните, че отчетената от лечебното заведение незаплатена сума за извършена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за 30 броя ИЗ и за вложените лекарствени продукти по 11 броя ИЗ е 31 056.58 евро (60 741.40 лв.). От данните по преписката е прието, че на УМБАЛ „Св. Екатерина“ ЕАД е извършена извънпланова тематична проверка, резултатите от която са обективирани в Съвместен протокол за установяване на липси № РД-25-376/26.07.2025 г. и Протокол № РД-25-376-2/01.08.2025 г. Видно от съдържанието им е установено, че при извършен внезапен контрол на 26.07.2025 г. са били отчетени 11 пациенти с активен статус, които не са открити в лечебното заведение до приключване на проверката. При извършване на проверката е констатирано, че според представения график в отделение „Гастроентерология“ на УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД, за времето от 07:00 часа до 13:00 часа на 26.07.2025 г. на работното си място не е открит д-р И. А. Л. – лекар със специалност „Гастроентерология“, като е установено, че 19 пациенти са дехоспиализирани на същата дата, като според системата това е направено от д-р И. А. Л.. Във връзка с горното, в становище от изпълнителния директор на болницата е посочено, че след като е изискал информация от началника на отделението, е уведомен, че д-р И. А. Л. не е бил в отделението на 26.07.2025 г. поради сериозен семеен проблем. Дехоспитализацията на тези 19 пациенти е осъществена от д-р Т. Д. с електронен подпис на д-р И. А. Л.. Д-р Т. Д. е лекар без специалност, невключен в Приложение № 1 към договора на лечебното заведение с РЗОК/НЗОК. На база констатациите е направен извод, че с установените нарушения от страна на лечебното заведение не са спазени изискванията на чл. 386, ал. 5 от НРД за МД 2023–2025 г. /раздел I, т. 1–т. 11 от протокола/ и чл. 381, ал. 1, т. 1 и чл. 395, ал. 1 от НРД за МД 2023–2025 г. /раздел II, т. 1–т. 19 от протокола/. За установените общо 30 случая по клинични пътеки, както и вложените лекарствени продукти по някои от тях, за които не са спазени изискванията на НРД за МД 2023–2025 г., е предложено незакупуване от РЗОК/НЗОК. Във връзка с изводите от протокола е било депозирано становище – възражение, с което са оспорени вменените нарушения. Възражението е разгледано на заседание на арбитражна комисия, създадена със Заповед № РД-09-160/19.08.2025 г. на директора на СЗОК. По отношение на нарушенията по чл.386, ал.5 НРД /раздел I, т.1 – т.11/ възражението е прието за неоснователно, а относно нарушенията по чл.381, ал.1, т.1 и чл.395, ал.1 НРД /раздел II, т. 1–т. 19/ комисията не е стигнала до решение, като е гласувано с три гласа „за“ и три гласа „против“. От страна на ответника по делото – НЗОК е представено месечно известие до УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД за м. юли 2025 г., съдържащо данни за отхвърлените за плащане 30 броя ИЗ. При така установеното от фактическа страна, първоинстанционният съд е извел, че ответникът не оспорва формираният размер на сумите за главница, посочени в исковата молба, равняващи се на 31 056.58 евро (60 741.40 лв.). За безспорен е приет и въпроса относно фактическите констатации. Единствено спорен между страните остава въпроса относно дължимостта на сумите при наличието на установените при проверката факти, т.е. дали тези факти са правоизключващи по отношение на задължението на НЗОК да заплати отчетените дейности/продукти. Съдът е обсъдил договорната клауза на чл.49, ал.5 от индивидуалния договор и нормативното правилно на чл.386, ал.5 от НРД за МД 2023-2025 г. според които НЗОК не заплаща КП/АПр/КПр, както и медицински изделия и лекарствени продукти на изпълнител на БМП, когато при внезапен контрол се констатира отсъствие на пациента, като в случая при внезапния контрол са констатирани пациенти с активен статус в БИС, които фактически не са били налични в отделението/на територията на лечебното заведение към момента на проверката. По тези съображения съдът е приел, че за НЗОК не е възникнало задължение за заплащане на съответните 11 случаи и относимите към тях разходи. По отношение на процесните 19 дехоспитализации първоинстанционният съд намира, че чл.395, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 г. не допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, освен в изрично посочените изключения по чл. 290, ал. 2 и чл. 291 НРД за МД 2023-2025 г. По изложените съображения, първоинстанционният съд е отхвърлил като неоснователен предявеният иск за главницата 31 056.58 евро (60 741.40 лв.), както и акцесорната претенция за законна лихва. Първоинстанционният съд подробно е установил релевантните за спора факти и обстоятелства в съответствие със събраните по делото доказателства, и е формирал обосновани правни изводи. Съгласно разпоредбата на чл.386, ал.5 от НРД за МД 2023-2025 г. Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр, както и медицински изделия и лекарствени продукти на изпълнител на БМП, в случаите, в които при извършен внезапен контрол се констатира отсъствие на пациента и/или регламентирана по време от началото на болничния престой, но неизвършена и недокументирана задължителна процедура към момента на извършване на проверката в лечебното заведение по време на хоспитализация. Клаузата на чл.49, ал.5 от сключения между лечебното заведение и НЗОК Договор № 22-2477/03.11.2023 г. също предвижда, че възложителят (НЗОК) не заплаща КП/АПр/КПр на изпълнителя, в случаите, в които при извършен внезапен контрол се констатира отсъствие на пациента и/или регламентирана по време от началото на болничния престой, но неизвършена и недокументирана задължителна процедура към момента на извършване на проверката в лечебното заведение по време на хоспитализация. В разпоредбата на чл.381, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 г. е предвидено, че Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на посочените в нея условия, като уредената в т.4 предпоставка е изпълнителят на БМП да е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес. Съгласно изискванията на чл.381, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 г. заплащането на изпълнителя се предпоставя от изпълнение на посочените в разпоредбата условия, между които и тези по ал.4. Употребата в тази алинея на обобщителното местоимение „всички“ води до извод, че неизпълнението на задължението на изпълнителя за осигуряване на непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациентите има за последица незаплащането от НЗОК на изпълнителя по договора на случаите по КП. До идентичен извод води и анализът на разпоредбата на чл. 386, ал.5 от НРД за МД 2023-2025 г. и на чл.49, ал.5 от Договор № 22-2477/03.11.2023 г., с оглед установеното отсъствие на пациентите. По отношение на процесните 19 дехоспитализации, за които е установено нарушение по чл.395, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 г., следва да се посочи, че съгласно чл.381, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023-2025 г. НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. Изключение от това правило е предвидено в чл.395, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 г. по отношение на случаите по случаите по чл.290, ал.2 и чл.291, както и в ал.2 от чл.395 относно участието на лекари специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ, които не са на основен трудов договор в лечебно заведение за болнична помощ, и републикански консултанти (по реда на Наредба № 47 от 2010 г. за организацията, дейността и условията и реда за финансиране на експертните съвети и на републиканските консултанти в системата на здравеопазването). В тази връзка, направеното от касатора възражение, че лечебната дейност е реално извършена не променя обстоятелството, че дейностите са извършени от лекар, който към процесния момент не е бил включен в приложение № 1 към договора на лечебното заведение с НЗОК и установените случаи не попадат в посочените по-горе изключения, а и няма направени такива твърдения от страна на касатора. В заключение, съдът приема за установено неизпълнението на цитираното изискване по чл.395, ал.1 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. Посоченото обстоятелство е безспорно и между страните по делото. Фактическите констатации за неизпълнение на цитираната норма изцяло се потвърждават от приложените към преписката писмени доказателства и не се опровергават в хода на съдебния процес. Изложеното обосновава извод за наличието на несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, както правилно е приел първоинстанционният съд. Предвид изложеното Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора неоснователна е акцесорната претенция на касатора за заплащане на направените разноски за касационна инстанция, а от ответника по касация разноски не са претендирани, поради което такива не му се дължат. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1-во, предл. 1-во, Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение,