Решение № 10941 от 27.09.2010 г. на ВАС по адм. д. № 3914/2010 г.

Решение № 10941 от 27.09.2010 г. на ВАС по адм. д. № 3914/2010 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Смолян, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно адвокат Даниела Ив. Барекова, срещу решение № 32 от 9.02.2010 г. по адм. дело № 9/2009 г. на Административен съд - гр. Смолян.

Касационната жалба е подадена в последния ден от срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е основателна, но по съображения различни от изложените в нея.

Спорът между страните е както по правото, така и по фактите.

Според т. 214.4 на решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса за определяне условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 4, 6 и 7 ЗЗО цената на всяка клинична пътека (КП) включва и: а) до два прегледа в Диагностично-консултативен блок/Приемен кабинет (ДКБ/ПК) на лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ, при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване (дехоспитализация), препоръчани в епикризата, както и б) медико-диагностична дейност (МДД) и високоспециализирана медицинска дейност (ВСМД), извършени в същото лечебно заведение след изписването (дехоспитализацията) на пациента, а според т. 215 на същото решение за едно и също заболяване, за което пациентът е отчетен по клинична пътека и се осъществяват контролни прегледи в рамките на съответната пътека, извършената дейност в рамките на 30 дни от дехоспитализацията при отчитане в РЗОК с направления № 3, 3А, 4, се възстановява сумата по КП от ЛЗБП.

За прилагането на правилото по т. 215 на решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. директорът на Националната здравноосигурителна каса е дал допълнителни указания с писма изх. № 20-00-54 от 29.02.2008 г., изх. № 20-00-71 от 01.04.2008 г. и също изх. № 20-00-71, но с дата 3.06.2008 г., заверени фотокопия от които се намират на л. 128, л. 129 и на л. 130 от делото на Смолянския административен съд.

Съвместният прочит на т. 214.4 и т. 215 на решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. и на посочените в предходния абзац писма на директора на НЗОК по тяхното прилагане поставят за разрешаване същественият въпрос каква е волята, изразена с тези правила:

а) да се предотврати недопустимо "източване" на касата;

б) проведеното по съответната клинична пътека лечение не е било с дължимите пълнота и качество, поради което пациентът отново има нужда от медицинска помощ за същото заболяване или

в) да се възстанови сумата, получена от ЛЗБП предварително, преди да е осъществило двата контролни прегледа, МДД или ВСМД, включени в цената на съответната КП, защото пациентът има право да избере изпълнител на медицинска помощ и когато не е избрал лекувалото го ЛЗБП, а друг ИСМП, то това ЛЗБП ще се окаже да е получило плащане за медицинска дейност, която реално не е осъществило и поради това е получило плащане без основание.

Тази неяснота налага да бъде изяснена действителната воля на страните по договора за болнична помощ, която в случая е изразена с клаузите на чл. 19, ал. 2, т. 4, чл. 20, ал. 1, т. 4 и чл. 21, т. 5 от договор № 21-0235 от 14.03.2008 г., сключен между НЗОК, представлявана от касационния жалбоподател и МБАЛ "Д-р Братан Шукеров" АД, гр. Смолян за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л. 79 и сл. от делото на СмАС). Още повече, че:

1. касационният жалбоподател не е изразил становище по въпросите защо счита, че, ако пациентът е избрал друг ИСМП това не е извинително за болницата обстоятелство и защо счита, че тя следва да възстанови цялата цена на процесните клинични пътеки, а не само такава част от тях, която отговаря на неположения труд по предварително заплатените два прегледа, МДД и ВСМД (отговор "защото така гласи правилото на т. 215" не би бил акуратен - необходимо е да бъде разбран смисълът и преследваната от това правило крайна цел, което е от съществено значение за отговор на въпроса съобразен ли е оспореният административен акт с целта на закона);

2. от подробно мотивираното становище на МБАЛ "Д-р Братан Шукеров" АД, изразено неколкократно в хода на делото не става ясно защо счита, че не дължи връщане на тази част от цената на процесните клинични пътеки, която се явява платена предварително и съответства на реално неосъществената медицинска дейност - два прегледа, МДД и ВСМД.

Смолянският административен съд не е насочил усилията си към изясняване на действителната воля на страните, вложена от тях в посочените по-горе клаузи на договора за болнична помощ за 2008 г., а се е насочил към събиране на доказателства, вкл. и чрез съдебно-медицинска експертиза, която е била и с икономически елементи, по въпроса има ли в случая неоснователно платени суми. Само че верен отговор на този въпрос може да бъде получен едва след като бъде изяснена действителната воля на страните, вложена в посочените клаузи на сключения между тях договор. Въпреки това и при очевидната липса на резултат от събраните по делото доказателства, Смолянският административен съд с посоченото по-горе решение, оспорено с обсъжданата сега касационна жалба, е отменил писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми, като е приел, че тя "не отговаря на изискванията за съдържание по чл. 59, ал. 1 във връзка с ал. 2, т. 4 от АПК - в нея и в сочените като основание финансов протокол и протокол за неоснователно получени суми се съдържат само изводи на административния орган; в тях липсва изписване на конкретни факти, въз основа на които за всеки отделен случай е направен правния извод, че е осъществен състава по т. 215 ... и че дружеството дължи възстановяване на парични суми именно в размерите, посочени в поканата".

От формална страна обаче са били налице предпоставките по т. 215 - за всеки от описаните във финансовия протокол случаи са посочени медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3) и съставен от лекаря - специалист амбулаторен лист за проведения преглед. Освен това съдът не е обсъдил доклада (наименован "докладна записка") на финансовите инспектори, съставили процесните финансов протокол и протокол за неоснователно получени суми (докладната записка е на л. 197 - 200 от делото на СмАС), а в него се съдържат редица индиции за релевантни за спора факти.

По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че оспореното с касационната жалба съдебно решение е необосновано и е постановено в нарушение на материалния закон, поради което следва да бъде отменено и тъй като изясняването на посочените по-горе в тези мотиви въпроси и преди всичко изясняването на действителната воля на страните по представения по делото договор за болнична помощ налага тяхното изслушване, делото следва да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на Смолянския административен съд.

Искането на касационния жалбоподател за присъждане на разноски за двете съдебни инстанции следва да бъде разрешено при новото разглеждане на делото в зависимост от крайния резултат по него.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,