Решение № 130 от 13.11.2018 г. на ВКС по гр. д. № 4807/2017 г.

Решение № 130 от 13.11.2018 г. на ВКС по гр. д. № 4807/2017 г., III г. о., ГК, докладчик председателят Марио Първанов Производството е с правно основание чл. 290 от ГПК. Касационно обжалване е допуснато с определение № 248 от 12.04.2018 г. по касационната жалба на Ц. Г. М. от [населено място] против въззивно решение № 1154 от 22.05.2017 г. по в. гр. д. № 723/2017 г. на Софийски апелативен съд, с което е отменено решение от 2.11.2016 г. по гр. д. № 4042 по описа за 2015 г. на Софийски градски съд и вместо това е постановено друго, с което изцяло са отхвърлени като неоснователни исковете на Ц. Г. М. против ВМА [населено място], с правно основание чл. 49 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД съответно за сумата от 30 000 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди и 1 887. 62 лв., законната лихва за времето от 10.08.2014 г. до 23.03.2015 г., на основание чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК поради констатирано противоречие на въззивния акт с решения № 508/2010 г. по гр. д. № 1411/2009 г. на ІІІ г. о. и № 130 по гр. д. № 640/2009 г. на ІІІ г. о. по въпроси относно разпределението на доказателствената тежест и задължението на въззивния съд да постанови акта си след преценка на всички ангажирани по делото доказателства. Искането на касаторката, потвърдено от процесуалния й представител в съдебно заседание, е за отмяна на постановения въззивен акт и решаване на въпроса по същество с уважаване на предявения иск. Претендира, определяне по реда на чл. 38, ал. 2 от Закона за адвокатурата, на адвокатско възнаграждение. В съдебно заседание ответната страна се представлява. Изразеното становище е за неоснователност на касационната жалба. Претендира юрисконсулско възнаграждение. Върховен касационен съд, състав на Трето гражданско отделение, след преценка на ангажираните по делото доказателства, по въпросите във връзка с които е допуснато касационно обжалване намира следното: Съгласно приетото в горепосочените решения по гр. д. № 1411/2009 г., гр. д. № 640/2009 г., както и по гр. д. № 6457/2013 г., всички на ІІІ г. о. - медицинската помощ е правно-регламентирана дейност. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето, тя се основава на утвърдени по съответния ред медицински стандарти за качество на оказваната помощ и осигуряване на правата на пациента. Поради това – когато се произнася по въпроса дали е осъществен деликт при изпълнението на медицинска дейност, съдът следва не само да посочи действията, които са били или не са били предприети от лекаря, но и доколко той следва да се държи отговорен за конкретното нарушение на съответните медицински стандарти, правила и практики. При формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на причинно следствена връзка между установеното неправомерно поведение и конкретно причинените вреди, съдът следва да прецени всички ангажирани по делото доказателства. При съобразяване на установените факти, той дължи произнасяне - кои от тези факти, респективно връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални /в случая медицински/ знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно - следствена връзка, въз основа на опитните правила и логиката. Изводът - дали е допуснато състояние на риск в противоправна степен, т. е. извън пределите на неизбежния медицински риск, съдът следва да направи след като провери - дали съобразно установените с ангажираните доказателства факти може да се приеме, че е направено необходимото за преодоляване на риска, посредством предприемане на най-добрите, съобразно конкретната ситуация, действия. Добрата медицинска практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му права. Съобразно принципа на адекватните очаквания – при наличие на здравословен проблем, във връзка с който пациент се обръща за помощ към лекар, адекватните очаквания са, че специалистът ще предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и ще съблюдава всички прокламирани в чл. 86 от Закона за здравето, права на пациента, най-съществените от които са: правото да бъде информиран за състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното страдание и болка. В конкретният случай, не се спори, че на 10.08.2014 г., след обяд, ищцата, която към този момент е била на 80 г., е паднала по стълбите на кооперацията, в която е живеела и е получила фрактура на дясната китка, придружена със силни болки и контузно-разкъсна рана, с изтичане на кръв. Била е отведена от нейните внуци в Спешното отделение на ВМА за преглед. Въз основа на приложените по делото Обменна карта и резултат от образно изследване /на стр. 12-17/, вещите лица, изготвили приетото по делото заключение са приели /вж. стр. 73/, че лекарят, извършил прегледа е назначил и извършил "следните описани медицински дейности: ПХО /първична хирургическа обработка/ на раната, поставен е тетаничен анатоксин, назначена е Р. на дясна предмишница с разчитане, извършена е мануална репозиция на фрактурата, поставена е гипсова лонгета, дадено е указание за контролен преглед при личен лекар". Поставената диагноза е: "Фрактура на дясна предмишница в дисталния край, пунктиформена". Разпитана в съдебно заседание /вж. протокола на стр. 84/, свидетелката К. установява, че тя като внучка, придружаваща ищцата, след като е разбрала за намерението му да гипсира ръката изцяло, от китката до средата на рамото, е заявила на лекаря от ВМА, че пострадалата страда от диабет и е поискала информация дали предприетото от него лечение няма да доведе до усложнения във връзка с посоченото заболяване. Отговор не е получила, а е била помолена да напусне кабинета. Същата свидетелка установява, че два дни след прегледа в Спешното отделение на ВМА, ищцата М. е започнала да изпитва нетърпими болки, вдигнала е температура, ръката й се е подула, от нея се е усещала неприятна миризма и върху гипса се е виждал мокър участък. Това е станало причина, снахата на М. и нейният зет да я заведат отново в Спешното отделение на ВМА, на 12.08.2014 г., след 19 часа. Разпитана, свидетелката М. /спаха на ищцата/ установява, че са била приети от лекар, който не се е представил. Той само е разхлабил гипса и е казал да се обърнат към лекаря, който е започнал лечението. Видно от представеното от ответника копие от "Книга за регистрация на амбулаторно болни", в медицинската документация на ВМА, на посочената дата, прегледът не е заведен. На следващия ден, 13.08.2014 г., ищцата е посетила друг специалист, в друго болнично заведение - МБАЛ [фирма]. Той е установил развитие на тежка инфекция и по негова препоръка тя е отишла в специализираното Отделение по изгаряния и Пластична хирургия при УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов". Там е приета веднага. Лекувана е от 13.08.2014 г. до 22.08.2014 г., с диагноза: "Некротичен флегмон на дясната предмишница и мишница". Съгласно заключението на приетата по делото медицинска експертиза "флегмонът е дифузно гнойно възпаление". Посочено е, че в случая възпалителният процес е провокиран от замърсяване на раната с ешерихия-коли, "като входната врата на инфекцията е наличната рана, получени при падането на ищцата, през която е инкотаминирана бактериалната инфекция"/вж. стр. 73 долу/. "Н. флегмон, описан при ищцата е с придружаваща некроза, както на меките тъкани – кожа и подкожие, така и на подлежащата фасция и се явява като усложнение на обикновената инфекция на кожа и подкожие. Именно това е наложило неколкократни оперативни намеси: на 13.08.2014 г. - инцизия, некректомия, дренаж, на 20.08.2014 г. - некректомия, ревизия и на 24.08.2014 г. - ексцизия, дренаж. Впоследствие се е получил груб нормо и хипертрофичен цикатрикс /белег/ в областта на дясната предмишница, който е наложил отново провеждането на оперативно лечение. На 4.09.2014 г. е извършена ексцизия /изрязване/ на белега и свободна кожна пластика / на площ 150 см. /, като трасплантна е взет от дясната мишница. " За така извършените оперативни намеси, ищцата е била три пъти хоспитализирана в УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" – два пъти в Клиника по Гнойно-септична хирургия и веднъж в Отделение по изгаряния и Пластична хирургия, за периодите: от 13.08.2014 г. до 22.08.2014 г., от 23.08.2014 г. до 2.09.2014 г. и от 4.09.2014 г. до 10.09.2014 г. Към момента на изготвяне на заключението, въз основа на проведен личен преглед, експертите /хирург и ортопед/ установяват, че "дясната ръка на ищцата е нефункционална от китката надолу, без хващателна функция, с минимални движения в китката и пръстите, което състояние като медико-биологична характеристика се определя като тежка телесна повреда /"... когато няма загуба на ръка изцяло, но в резултат на увредата е загубена хватателната функция"/. "Китката е блокирала в 20 радиална абдукция, с невъзможни активни движения в същата, а пасивните са възможни в минимален обем до 10 за флексия и екстензия и невъзможни за радио-улнарна абдукция". Относно дланта: "невъзможни са активни движения във всички стави на пръстите от 2 до 5". "Пасивно е възможна минимална флексия от 5. Само палецът е с възможна активна радио-улнарна абдукция от 10 и флексия от 20. " Възможно е само "защипване на лист хартия между палеца и 5-тия пръст и между палеца и външния ръб на дланта". "Прогнозите за възстановяване на ищцата не са добри". Според експертите до това състояние се е стигнало "поради едновременното и комплексно действие на две причини: 1. Фрактурата е на типично място на двете кости на предмишницата, което е довело до разместване на фрагментите и зарастването им в порочно положение, блокирайки движенията в китката, след като по обективни причини не е лекувана и 2. Бързо развилата се ранева инфекция, която след третия ден на травмата е станала водеща и първостепенна диагноза, която въпреки лечението е увредила сухожилията на мускулните – сгъвачи на пръстите, правейки невъзможно свиването на пръстите". Вещите лица считат, че "лечението на двете състояние е коренно противоположно", защото докато фрактурата изисква покой и гипсова имобилизация поне за 30 дни, то за инфекцията е необходима – пълна откритост, оперативни интервенции, дрениране и чести смени на превръзките. Това трудно овладяемо състояние, оставя обективно без лечение фрактурата, което води до нейното усложнение. " Разпитани в съдебно заседание експертите /вж. протокола на стр. 81– 82 сочат следните пропуски на установения медицински стандарт – не е направена контролна ренгенова снимка след наместването и при гипсирането на фрактурата не е поставен дрен, за да могат секретите да изтичат и да не се задържа в раната. Установените с гласни доказателства /показанията на свидетелката М., снаха на пострадалата, на стр. 83/, причинени неимуществени вреди са свързани с изтърпяното страдание в резултат на: претърпени силни болки в продължение на три дни, засилили се след извършеното на 10.08.2014 г. гипсиране на ръката, от двумесечният престой в УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов", когато са били проведени четири оперативни интервенции, през което време тя е била обездвижена, на легло, търпяла е болки, имала е халюцинации, развила е различни страхове, след изписването й – в продължение на още три месеца е била на легло в дома си, постоянно нуждаеща се от човек, който да се грижи за нея, без да става, като едва на шестия месец е започнала да се обслужва самостоятелно /доколкото това е било възможно с нефункционална от китката надолу дясна ръка/. Не са оспорени твърденията на ищцата, че тя и понастоящем продължава да не може сама да се къпе, да излиза, да си набавя най-необходимите й неща и да се оправя за продължителен период от време /за нея се грижи жена/. Затворила се е, променила е изцяло начина си на живот и от жена, която само се е грижила за себе си, се е превърнала в изцяло зависима от близките си. При така установените факти, въззивният съд е преценил като неоснователен предявения иск, приемайки, че в случая ответникът не следва да носи гаранционно обезпечителна отговорност за вреди от виновно поведение на лекарите, извършили прегледите на ищцата на 10.08.2014 г. и на 12.08.2014 г., при и по повод осъществяваната от тях възложена им дейност по оказване на медицинска помощ, поради липса на допуснато от тях нарушение на основния принцип в хуманитарната медицина "да не се вреди на пациента" Независимо, че в мотивите си е посочил, че установената правна уредба /чл. 80, 81, ал. 2 от Закона за здравето/ възлага отговорност "при всяко неизпълнение на професионални задължения на лекар за извършване на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, което се намира в противоречие с установените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, с основните принципи на правото на медицинска помощ", въззивният съд е отхвърлил иска поради липса на виновно поведение от страна на лекари, което да е в причинна връзка с причинените на ищцата вреди, които са безспорно установени. Позовал се е на следните обстоятелства: диагнозата, поставена от лекаря от ВМА е била правилна, като е поставена гипсова имобилизация тип "лонгета" – отворена, с пряка видимост към раната. Последният си извод, съдът е обосновал с "отразеното в епикризата от Пирогов от 13.08.2014 г. ", поради което и не е ценил гореописаните показания на свидетелката К., съгласно които ръката е била гипсирана изцяло от китката до средата на рамото. Останалите установени факти – че наместването, извършено във ВМА, на фрагментите на счупеното не е било идеално анатомично и че не е била направена задължителната след гипсирането ренгенография за установяване правилността на наместването, съдът е преценил като явяващи се без значение, пред вид на обстоятелството, че "гипсът е бил свален заради извършване на необходимите оперативни интервенции" и това е "довело да разместване на наместената във ВМА фрактура". Относно установеното замърсяване на раната с ешерихия-коли, съдът е посочил, че ищцата върху която е доказателствената тежест, не е установила кога точно и по какъв начин е станало замърсяването, поради което е недоказана причинната връзка с действията или бездействията на лекуващия лекар като служител на ответника. Имайки пред вид по-горе даденият отговор на въпросите, във връзка с които е допуснато касационно обжалване, настоящият съдебен състав намира постановения въззивен акт за неправилен. Изцяло несъобразен с ангажираните по делото доказателства се явява изводът на въззивния съд, че на раната е поставен гипс тип "лонгета" – отворен, с пряка видимост към раната. Това е така, първо защото в епикризата, издадена от УМБАЛСМ "Пирогов" от 13.08.2014 г., на която съдът се е позовал - това не е посочено /терминът "лонгета"въобще не е използван, а в епикризата е записано: "дясната подбедрица е с гипсова имобилизация, отворена отпред"/ и второ, защото разпитани в съдебно заседание вещите лица /вж. стр. 82 изрично заявяват, че от наличната ренгенова снимка не може да се разбере дали е поставена лонгета или превръзка. /Думите им записани в протокола са: "Може да се каже, че има гипсова имобилизация, но не какъв е типа"/. При липса на категорични писмени доказателства, следва да се възприемат показанията на свидетелката К., която лично е присъствала по време на гипсирането и която на базата на непосредствените си впечатления установява две неща: че ръката на пострадалата е била гипсирана изцяло от китката до средата на рамото /т. е. по начин, че не е възможно да има видимост към откритата рана, без дрен и без никаква възможност за извършване на манипулации/ и че лекарят, който е назначил лечението не е зачел правото на пациента да бъде информиран, както за евентуалните алтерантивни методи на лечение, така и за възможните усложнения. На базата на тези показания следва да се приеме за установено още и че лекарят напълно е игнорирал възможността да обсъжда с пациента приложението на други варианти, така че да се избере най-добрият, с оглед конкретното състояние. Освен това, в разрез с правилото на добрата медицинска практика и принципа на "качество" на медицинската помощ, при имобилизацията на фрактурата е подценено и неглижирано лечението и наблюдаването на откритата рана, като е пренебрегнат риска от евентуален възпалителен процес. В разрез с посоченият принцип е установеното поведение и на втория лекар от ВМА, извършил прегледа по време на повторното посещение на ищцата на 12.08.2014 г. /48 часа след първото/. Този извод следва от дадените обяснения от експертите, изготвили заключението, които изслушани в съдебно заседание, заявяват че обичайно – при развитие на инфекция, нейните белези недвусмислено се проявяват след 24 до 48 часа и че в случая "описаният статус е показвал наличие на едно тежко гнойно възпаление". Следва да се има пред вид, че става въпрос – както по-горе беше описано - за некротичен флегмон, с придружаваща некроза, както на меките тъкани /кожа и подкожие/, така и на подлежащата фасция, т. е. усложнение на обикновената инфекция на кожа и подкожие, довело до последвалите неколкократни оперативни намеси, което е безспорно установено само няколко часа след този преглед. /Прегледът в Спешното отделение е бил в 19 ч. на 12.08.2014 г., а цитираната диагноза е поставена на 13.08.2014 г. / Имайки пред вид тези обяснения на експертите, настоящият съдебен състав, въз основа на опитните правила и логиката намира, че лекарят, като специалист, виждайки тези белези, е следвало да идентифицира причината за изпитваните болки, заради които пациентката е потърсила лекарска помощ и да предприеме спешни мерки, вместо да препоръчва на пострадалата да се обърне към лекаря, който е започнал лечението, както се установява от ангажираните гласни доказателства, че е постъпил дежурния лекар в Спешното отделение на ВМА. Това поведение не е съобразено с принципа на адекватните очаквания и с добрата медицинска практика и не съответства на принципа на "качество" на медицинската помощ, изискващи всеки пациент да получи адекватно на състоянието му лечение при съблюдаване и гарантиране на правата му. Не могат да бъдат споделени още и изводите на въззивния съд относно ирелевантността /пред вид бъдещият развой на събитията/ на обстоятелството, че лекуващият лекар от ВМА не е направил задължителната /по установения медицински стандарт/ след гипсирането -ренгенография за установяване правилността на наместването. Спазването на задължителният медицински стандарт, доколкото осигурява основния минимум за лечение, в конкретния случай не може да бъде неглижирано, защото наличието на евентуална ренгенография, констатираща недостатъци при наместването, можеше да стане причина за по-ранно премахване на гипса, което да предотврати последващи проблеми. Изложените обстоятелства, в резултат на които се е стигнало до гореописаните тежки усложнения в състоянието на ищцата, дават основание да се изведе извод за наличие на причинно следствена връзка между установеното неправомерно поведение и конкретно причинените вреди. Налице е противоправно деяние, вина, вреда и причинна връзка, което обуславя основателността на предявения иск срещу възложителя. При определяне на размера до който същия следва да бъде уважен, с оглед нормата на чл. 52 ЗЗД, като съобрази всички гореизложени обстоятелства относно вида, характера, продължителността, интензитетът на търпените от пострадалата неимуществени вреди, продължителността им, нейната възраст и неблагоприятната прогноза, настоящият съдебен състав намира, че следва бъде определено обезщетение в искания размер от 30 000 лв. С оглед заявената претенция, определената сума следва да се присъди ведно с лихва за забава, считано от датата на увреждането, 10.08.2014 г., която за периода до предявяване на исковата молба /от 10.08.2014 г. до 23.03.2015 г. / не се спори, че възлиза на 1 887. 62 лв. Съобразно изхода от делото и направеното искане, ответната страна следва да заплати на адвокат Н. възнаграждение от 1 430 лв., определено по реда на чл. 38 от Закона за адвокатурата, вр. чл. 7, ал. 2, т. 4 от Наредба № 1/2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Мотивиран от изложеното, Върховен касационен съд, състав на Трето гражданско отделение Р Е Ш И: ОТМЕНЯ въззивно решение № 1154 от 22.05.2017 г. по в. гр. д. № 723/2017 г. на Софийски апелативен съд, с което е отменено решение от 2.11.2016 г. по гр. д. № 4042 по описа за 2015 г. на Софийски градски съд и ВМЕСТО ТОВА ПОСТАНОВИ: ОСЪЖДА В. академия [населено място], БУЛСТАТ[ЕИК], [населено място] [улица] да заплати на Ц. Г. М., съдебен адрес: [населено място] [улица], вх. Б, ет. 1, адвокат Н., на основание чл. 49, вр. с чл. 45 ЗЗД, сумата от 30 000 лв. /тридесет хиляди лева/, обезщетение за претърпени неимуществени вреди, вследствие нарушение на принципа на "качество" на медицинската помощ, както и на основание чл. 86 ЗЗД, сумата от 1 887. 62 лв., обезщетение за забава за времето от 10.08.2014 г. до 23.03.2015 г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 24.03.2015 г., както и да заплати сумата от 1 275 лв. /хиляда двеста седемдесет и пет лева/ държавна такса, по сметка на ВКС. Решението е постановено при участието на ЗАД [фирма] ЕИК[ЕИК], като помагач на В. академия [населено място]. ОСЪЖДА В. академия [населено място], БУЛСТАТ[ЕИК] да заплати на адвокат Л. И. Н., адрес: [населено място] [улица], вх. Б, ет. 1 сумата от 1 430 лв. /хиляда четиристотин и тридесет лева/ за адвокатско възнаграждение. Решението е окончателно.