Решение № 8349 от 4.8.2025 г. на ВАС по адм. д. № 2235/2025 г.

Производството е по реда чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Пловдив, подадена чрез пълномощник юрисконсулт В. Игнатова, срещу решение 10658/04.12.2024 г., постановено по адм. дело 2404/2023 г. по описа на Административен съд гр. Пловдив, с което е отменена Заповед за налагане на санкции РД-26-01-966/07.09.2023 г., издадена от Директора на РЗОК Пловдив, с която на Многопрофилна болница за активно лечение Парк Хоспитал ЕООД, [населено място], област Пловдив, е наложена санкция финансова неустойка в общ размер на 1 000 лв. за установени 5 бр. нарушения на чл. 275, ал. 1, т. 1, чл. 354, ал. 1, чл. 292, т. 6, буква ,а , чл. 314, чл. 353, ал. 2, чл. 354, ал. 1, чл. 280 от НРД 2020-2022 г., за МД, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и осъдена НЗОК да заплати на МБАЛ Парк Хоспитал ЕООД, сумата от 1 120 лева, разноски. Наведените в жалбата възражения за недопустимо и неправилно съдебно решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила, необосновано и в разрез с приложимите материалноправни норми са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Молят съда да се постанови решение, с което да се отмени първоинстанционното съдебно решение и да се постанови друго, с което да се отхвърли жалбата на лечебното заведение срещу административния акт изцяло. Претендират се разноските по делото пред двете съдебни инстанции, включително юрисконсултско възнаграждение в максимален размер. Ответникът МБАЛ Парк Хоспитал ЕООД, подаден чрез процесуален представител адвокат С. Масалджиева, оспорва касационната жалба и излага подробни съображения по съществото на спора. Моли да се остави без уважение касационната жалба и да се потвърди съдебният акт като законосъобразен. Претендират се разноските по делото в касационното производство. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за основателност на касационната жалба. Счита, че обжалваният съдебен акт е допустим, но неправилен, поради което предлагам на състава на Върховния административен съд да отмени обжалваното решение на Административен съд гр. Пловдив и да отхвърли оспорването на заповедта за налагане на санкции. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. Предмет на съдебен контрол в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции РД-26-01-966/07.09.2023 г., издадена от Директора на РЗОК Пловдив, с която на лечебното заведение е наложена санкция финансова неустойка в общ размер на 1 000 лв. за установени 5 бр. нарушения, както следва: т.I. Финансова неустойка в размер на 200 лева на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.), за нарушение на чл. 275, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 292, т. 6, б. а от НРД 2020-2022 г. за МД, (отм.), във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, изразяващо се в неизпълнение на изискването на индикации за хоспитализация за целия болничен престой, видно от отразяване изпълнението на дейността в ИЗ 3372/2023 г. (20.06.2023 г. 22.06.2023 г.) по КП 240 Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения от Приложение 17 Клинични пътеки към НРД 2020-2022 г. за МД, (отм.); т. II. Финансова неустойка в размер на 200 лева на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., (отм.), за нарушение на чл. 275, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 314 от НРД 2020-2022 г. за МД, (отм.), във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, изразяващо се в неизпълнение на изискването за индикации за провеждане на амбулаторната процедура на дата 13.06.2023 г., видно от отразяване изпълнението на дейността в ИЗ 1294/2023 г. по АПр 6 Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания от Приложение 18а Амбулаторни процедури към НРД 2020-2022 г. за МД, (отм.); т.III. Финансова неустойка в размер на 200 лева на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., (отм.), за нарушение на чл. 275, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 314 от НРД 2020-2022 г. за МД, (отм.), във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, изразяващо се в неизпълнение на изискването за индикации за провеждане на амбулаторната процедура на дата 19.06.2023 г., видно от отразяване изпълнението на дейността в ИЗ 1337/2023 г. по АПр 6 Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания от Приложение 18а Амбулаторни процедури към НРД 2020-2022 г. за МД, (отм.); т.IV. Финансова неустойка в размер на 200 лева на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., (отм.), за нарушение на чл. 275, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 314 от НРД 2020-2022 г. за МД, (отм.), във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, изразяващо се в неизпълнение на изискването за индикации за провеждане на амбулаторната процедура на дата 14.06.2023 г., видно от отразяване изпълнението на дейността в ИЗ 1314/2023 г. по АПр 6 Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания от Приложение 18а Амбулаторни процедури към НРД 2020-2022 г. за МД, (отм.) и т.V. Финансова неустойка в размер на 200 лева на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., (отм.), за нарушение на чл. 275, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 314 от НРД 2020-2022 г. за МД, (отм.), във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, изразяващо се в неизпълнение на изискването за индикации за провеждане на амбулаторната процедура на дата 13.06.2023 г., видно от отразяване изпълнението на дейността в ИЗ 1298/2023 г. по АПр 6 Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания от Приложение 18а Амбулаторни процедури към НРД 2020-2022 г. за МД, (отм.) Същността на установените несъответствия касаят от една страна посочената в протоколите от клиничната онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ) терапевтична схема на лечение на онкоболните пациенти с посочения лекарствен препарат, като е прието, че изчислената по тези решения индивидуална доза при всеки прием на ЗОЛ не отговаря на реално приложената доза (която е редуцирана), като не са посочени основания за намаляването и. Първоинстанционният съд е отменил заповедта като е намерил, че по т.I липсват мотиви за конкретно извършени нарушения, нито дали е спазен алгоритъма на лечение за съответния пациент, а само е преписана информацията от медицинската документация и е прието, че не са изпълнени индикациите за хоспитализация по КП 240, без да са изложени мотиви кои заложени критерии не са изпълнени. Посочено е че дозата е коригирана съобразно теглото на пациента, поради което не можело да се презюмира, че след като се е наложило редуциране на първоначално определената доза, то не са изпълнени индикациите за хоспитализация по въпросната клинична пътека, респ. че дозата е била неправилно определена, както и че това не било наложително, след като това не се сочило нито в протокола от извършената проверка, нито в процесната заповед. По отношение на останалите нарушения е посочил, че липсват мотиви за конкретно извършени нарушения, нито дали са спазени изискванията на индикации за провеждане на амбулаторните процедури на въпросните дати, а само е преписана информацията от медицинската документация и е прието, че не са изпълнени същите, без да са изложени мотиви кои индикации конкретно не са изпълнени. Посочено е че дозите са коригирани от лекуващия лекар поради медицински причини, като не можело да се презюмира, че след като се е наложило редуциране на първоначално определената доза, то не са изпълнени индикациите за провеждане на амбулаторните процедури на въпросните дати, респ. че дозата е била неправилно определена, както и че това не било наложително, след като това не се сочило нито в протокола от извършената проверка, нито в процесната заповед. Върховният административен съд - шесто отделение намира първоинстанционното решение за валидно и допустимо, но неправилно. Спорният по делото въпрос се свежда до това, дали предписаните и приложени на пациента дози на медикаменти от лекуващия лекар, различни от определените с Протокол от КОКХ, представлява неизпълнение в цялост на назначената от КОКХ терапевтична схема и съответно неспазване на индикациите за хоспитализация по КП 240 и диагностично-лечебният алгоритъм по АПр 6, като основание за налагане на санкция по чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. (отм.) Анализът на относимата нормативна уредба досежно реда за предписване, отпускане и отчитане на лекарствените продукти, обуславя приложението на нормата на чл. 329 от НРД за МД 2020-2023 г. (отм.), съгласно която НЗОК заплаща извън цената на КП и/или амбулаторната процедура лекарствени продукти, сред които са противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение по КП 240 и по АПр 6. Разпоредбата на чл. 330 НРД за МД 2020-2023 г. (отм.) предвижда, че лекарствените продукти по чл. 329 се предписват от изпълнителите на съответната КП и АПр при условията и по реда на глава трета, раздел V от Наредба 4 от 2009 г. съгласно терапевтичните показания, отразени в приложение 2 на ПЛС, кратките характеристики на продуктите (КХП), а когато е приложимо, и в съответствие с утвърдените фармако-терапевтични ръководства (ФТР), и се отпускат при условията и по реда на глава четвърта, раздел V от Наредба 4 от 2009 г. По силата на чл.332 ал. 1 чл. 330 НРД за МД 2020-2023 г. (отм.) Лекарствените продукти по чл. 329, ал. 1 се предписват от комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба 4 от 2009 г. с протоколи по образец съгласно приложения 8б и 8в от чл. 30г, ал. 3 от Наредба 4 от 2009 г. Изискване на чл. 332, ал. 3 от НРД е протоколите на комисиите по ал. 1 да се предоставят на НЗОК/РЗОК в електронен формат при започване или промяна на лекарственото лечение. Съобразно разпоредбата на чл. 30 г, ал. 2 от Наредба 4 от 2009 г. лекарствените продукти за злокачествени заболявания, които се заплащат от НЗОК извън цената на клиничните пътеки/амбулаторните процедури се предписват и прилагат само след взето решение за провеждане на лекарствено лечение от общата клинична онкологична комисия съгласно медицинските стандарти "Медицинска онкология". По делото не е спорно, че и в петте процесни случая е имало протоколи на КОКХ, в които е определена дозата на приложимите лекарствени продукти, както и че тази доза е променена от лекуващия лекар. Спорът е дали това е допустимо от съгласно иникациите за хоспитализация по съответната КП или съгласно ДЛА по АПр. Съгласно разписаният диагностично-лечебен алгоритъм на Клинична пътека 240 Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения , конкретното системно лекарствено лечение се предприема след Решение на Клиничната онкологична комисия по химиотерапия, което решение за всеки отделен случай е необходимо да включва и лечебна тактика: вид на противотуморната терапия, химиотерапевтични схеми (режими) с посочване на всеки медикамент със съответната дозировка и брой курсове. При необходимост от промяна на плана за лечение на болния със злокачествено заболявание, той се представя пред обща онкологична комисия. Според КП 240, Раздел ІІ. Ииндикации за хоспитализация и лечение т.1.4. Дозиране на лекарствените продукти и контрол на процеса на дозиране и прилагане на лекарствените продукти - системно лекарствено лечение на пациенти със злокачествени заболявания е в съответствие с утвърденото фармако-терапевтично ръководство по медицинска онкология като част от терапевтичната стратегия, определена от клиничната онкологична комисия. Съгласно диагностично-лечебен алгоритъм по АПр 6 системно лекарствено лечение по АПр се предприема след Решение на Клинична онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ), и включва лечебна тактика: вид на противотуморната терапия (неоадювантна, адювантна, първа и последваща линия, поддържаща), химиотерапевтични схеми (режими) с посочване на всеки медикамент, брой курсове. Решението на клиничната онкологична комисия по химиотерапия при пациенти, при които се налага промяна на лечебната тактика, включва становище за: а) оценката на терапевтичния отговор; б) промяна в лечебната тактика при показания; в) спиране на лечението при показания; г) насочване за палиативна терапия при показания. При необходимост от промяна на плана за лечение на болния със злокачествени заболявания, той се представя пред обща онкологична комисия. Съгласно чл. 30 г, ал. 3 от Наредба 4 от 04.03.2009 г. лекарствените продукти за лечение на злокачествени солидни тумори при лица над 18 г., с изключение на опиодните аналгетици, се предписват от лекуващия лекар след решение на клиничната онкологична комисия по химиотерапия съгласно медицински стандарт "Медицинска онкология". Действително при КП 240 и АПр 6 терапевтичният подход следва да се съобразява и с общото състояние на пациента, както и от придружаващите заболявания и усложнения на основното заболяване. Това обаче не означава, че определените с Протокола на КОКХ, дози от лекарствените продукти по назначената медикаментозна терапия, може да се коригират от лекуващия лекар без да е налице ново решение на КОКХ. Това е така, тъй като съгласно чл.352 ал.2 и чл.353 ал.2 от НРД за МД 2020-2023 г. (отм.) НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба 4 от 2009 г. по съответната КП и/или Апр. Следователно за да бъде отчетено проведеното лечение и заплатена стойността на вложения лекарствен продукт е необходимо то да съответства на представения протокол на съответната клиничната онкологична комисия по химиотерапия. Неприлагането на лечението съгласно решение на КОКХ, отразено в протокол съставлява нарушение на изискванията за изготвяне на диагностично-лечебен план, като част от инидикациите за хоспитализация по КП 240 и на лечебно -диагностичния алгоритъм по АПр 6. В чл. 30, т. 4 от НРД за МД 2020-2023 г. (отм.) е регламентирано задължението на изпълнителите на медицинска помощ да предписват лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели по вид и количества, съобразени с обективното състояние на пациента и изискванията на НРД и други действащи нормативни актове. Съгласно разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по т. 2. По силата на чл. 280 НРД за МД 2020-2023 г. (отм.) изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Нормата на чл. 283 от НРД за МД 2020-2023 г. (отм.) определя съдържанието на Клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ. В това съдържание се включват изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. В чл. 292 от НРД за МД 2020-2023 г. (отм.) са определени основните компоненти на клиничните пътеки, един от които са индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация (т. 6 б. а). Съгласно чл.297 ал.1 от НРД за МД 2020-2023 г. (отм.) Амбулаторна процедура е система от определени с този НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение. Според чл. 314 от същия нормативен акт амбулаторните процедури се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение 18а и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи.. В конкретния случай констатацията на административния орган за неспазване на индикациите за хоспитализация по КП 240 и алгоритъма по Апр 6, предвид провеждане на лечението и по-конкретно назначаването и прилагането на лекарствените продукти при несъобразяване с решението на клиничната комисия по хематология и отразеното в протокола за лекарствено лечение по хематология, по всеки от случаите, не бе оборена в настоящото съдебно производство. Видно от представените доказателства по делото, в съответното решението на КОКХ терапевтичното поведение и лекарственото назначение на пациента е взето въз основа на проведените изследвания и приложена медицинска документация. Наличието на медицински фактори налагащи коригиране на предписаните дози на лекарствени продукти е следвало да бъде отразено в медицинската документация въз основа на което е назначено прилагането на лекарства от КОКХ, но дори и да не е било отразено, то същото е било основание за изменение на вече определеното прилагане на лекарствени продукти. Предвид безспорно установените обстоятелства, необосновани са изводите на първоинстанционния съд, съобразно които не ставало ясно, в какво се състоят извършените нарушения, както и че те не били описани в административния акт. Описаните в оспорената заповед нарушения се субсумира под фактическия състав на нормите на чл. 275, ал. 1, т. 1, чл. 354, ал. 1, чл. 292, т. 6, буква ,а , чл. 314, чл. 353, ал. 2, чл. 354, ал. 1, чл. 280 от НРД 2020-2022 г., за МД, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. За всяко от нарушенията санкцията е определена в минимален размер, поради което не е било необходимо да се мотивира. По горните съображения, Върховният административен съд шесто отделение намира, че обжалваната пред първата инстанция заповед за налагане на санкции, която е предмет на съдебния контрол е издадена при спазване на материалноправните изисквания за законосъобразност, противно на отразеното в мотивите на проверявания съдебен акт, и не страда от други пороци по чл. 146 от АПК. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на процесния акт на администрацията, е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК неправилното съдебно решение следва да се отмени. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба от МБАЛ Парк Хоспитал ЕООД, следва да бъде отхвърлена като неоснователна. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, ответникът МБАЛ Парк Хоспитал ЕООД следва да бъде осъдена да заплати на Районна здравноосигурителна каса Пловдив съдебни разноски в общ размер на 400 лева (четиристотин лева), представляващи юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 лева (двеста лева) за осъществено процесуално представителство пред двете инстанции и 200 лева (двеста лева) за заплатена държавна такса за касационното производство. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,