Решение № 6235 от 14.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 4738/2017 г.

Решение № 6235 от 14.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 4738/2017 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - В. (РЗОК - В.), чрез процесуален представител, срещу решение № 122/31.01.2017 г., постановено по адм. дело № 2699/2016 г. по описа на Административен съд - В., с което е отменена Писмена покана № 29-02-1009/07.09.2016 г. издадена от Директора на РЗОК - В. на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във вр. чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, Многопрофилна болница за активно лечение "С. А. - В." АД - гр. В. е приканено да възстанови доброволно в 14-дневен срок, неоснователно получените суми в общ размер на 2334 лева за фактурирани и заплатени дейности по четири клинични пътеки. Изложени са съображения за необоснованост и неправилно приложение на материалния закон, в частност разпоредбата на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, които са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на процесното съдебно решение като неправилно и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли оспорването срещу индивидуалния административен акт. Претендира се присъждане на възнаграждение за юрисконсулт. Ответникът - Многопрофилна болница за активно лечение "С. А. - В." АД, чрез процесуален представител, в писмена молба оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебно - деловодни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно и счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е частично основателна. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - В. е Писмена покана № 29-02-1009/07.09.2016 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса - В., с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, във връзка с чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, дружеството е приканено да възстанови доброволно в 14-дневен срок, неоснователно получените суми в общ размер на 2 334 лева за фактурирани и заплатени дейности по четири клинични пътеки описани в поканата относно установени два случая на хоспитализация на пациенти по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията им от същото лечебно заведение и два случая на хоспитализация на пациенти по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията им от друго лечебно заведение, както следва: -За един и същи пациент МБАЛ "С. А. - В." АД е отчела НХ към ИЗ № 9071/12.05.2016 г. - 25.05.2016 г. и НХ към ИЗ № 10568/14.06.2016 г. - 20.06.2016 г. по КП 181 "Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство" от приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, като хоспитализацията, отчетена с НХ към ИЗ № 10568/2016 се явява повторна в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента при първия престой; -За един и същи пациент МБАЛ "С. А. - В." АД е отчела НХ към ИЗ № 9038/21.05.2016 г. - 25.05.2016 г. и НХ към ИЗ № 11000/21.06.2016 г. - 23.06.2016 г. по КП 197 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания" от приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, като хоспитализацията, отчетена с НХ към ИЗ № 11000/2016 се явява повторна в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента при първия престой; -МБАЛ "С. А. - В." АД е отчела НХ към ИЗ № 9134/2016 г. за пациент, приет на 24.05.2016 г. и изписан на 26.05.2016 г., по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" от приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. В срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се е наложила нова хоспитализация на 10.06.2016 г. в МБАЛ "С. М." ЕАД по същата КП; -МБАЛ "С. А. - В." АД е отчела НХ към ИЗ № 8859/05/2016 г. за пациент, приет на 18.05.2016 г. и изписан на 20.05.2016 г., по КП № 145 "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" от приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/2016 г. на НС на НЗОК. В срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се е наложила нова хоспитализация на 09.06.2016 г. в МБАЛ "С. М." ЕАД по същата КП. К. П. № РД-13-375/19.08.2016 г. /л. 9-13/ са приложени заверени копия на направления за хоспитализация /НХ/ и справки относно статус на отчетени в РЗОК - В. случаи от МБАЛ "С. А. - В." АД /л. 14 - 25/. Решението, в частта, в която е отменена писмената покана за сумата от 420, 00 лева по КП № 29"Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" за ИЗ № 9134/2016 г. и сумата от 774,00 лева по КП № 145 "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" за ИЗ № 8859/05/2016 г. или сума в общ размер 1194,00 лева /хиляда сто деветдесет и четири лева/ за двата случая на хоспитализация на пациенти по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията им от друго лечебно заведение е правилно. Решението в горната отменителна част е постановено при правилно прилагане на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г.: когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Цитираната подзаконова норма въвежда правило за заплащане само на едно от двете проведени болнични лечения, но не съдържа регламентация кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. Поради това следва да се приеме, че в хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В разглеждания случай в хода на административното производство не е установено кое от двете лечебни заведения е допуснало нарушение и в какво се състои това нарушение. Писмената покана в тази част е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая, което е довело до неправилно прилагане на материалния закон. Решението на Административен съд - В. е постановено в нарушение на материалния закон, в частта, в която оспорената писмена покана е отменена за следните суми: 426,00 лева по КП 181 "Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство" за ИЗ № 9071/12.05.2016 г. - 25.05.2016 г. и НХ към ИЗ № 10568/14.06.2016 г. - 20.06.2016 г. и 714, 00 лева по КП 197 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания" за ИЗ № 9038/21.05.2016 г. - 25.05.2016 г. и НХ към ИЗ № 11000/21.06.2016 г. - 23.06.2016 г. или сума в общ размер 1 140,00 лева /хиляда сто и четиридесет лева/ за случаите на хоспитализация на пациенти по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията им от същото лечебно заведение. За да отмени оспорената писмена покана в горните части, Административен съд - В. неправилно е приел, че в хода на контролното производство е следвало да се извърши анализ в кой от двата случая - хоспитализацията или дехоспитализацията - е било извършено нарушение. Установяването на конкретните нарушения на изискванията и указанията за поведение по съответната клинична пътека би било от значение в случаите, когато сумата за лечение не се заплаща или се търси възстановяването й на някое от основанията, предвидени в чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК: незавършена КП, АПр и КПр, липсващи индикациите за хоспитализация, неспазени диагностично-лечебен алгоритъм и/или критерии за дехоспитализация. В изброените по-горе случаи възстановяването на сумите се търси на регламентираното основание по чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa. Предвидено е, че при нова хоспитализация в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП. По нормативна презумпция при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. За прилагането на нормативното правило, когато и двете лечения са проведени в една и съща болница в рамките на 30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение. Съгласно ясно установения нормативен принцип на заплащане подлежи само един от случаите. В първоинстанционното съдебно производство изпълнителят на болнична помощ не е изложил обстоятелствата, относими към алгоритъма на клиничната пътека, които са наложили две последователни хоспитализации преди изтичане на 30-дневния срок. В регламентираната хипотеза от чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa причините за извършване на две хоспитализации от едно и също болнично заведение на едно и също ЗОЛ по една и съща клинична пътека са правно неотносими. По силата на цитираната разпоредба лечебното заведение, извършило и двете хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация (решение № 10396 от 16.07.2012 г. по адм. дело № 2579/2012 г. на ВАС, VI о., решение № 7298 от 12.06.2017 г. по адм. дело № 6373/2016 г. на ВАС, VI о., решение № 254/09.01.2018 г. по адм. дело № 4741/2017 г. на ВАС, VI о. и др.). Повторно заплатената сума за втора хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека е неоснователно получена от лечебното заведение и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим по силата на препращащата норма на чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa. По изложените съображения съдебното решение следва да бъде отменено в частта, с която оспорената писмена покана е отменена за определеното задължение за възстановяване на сума в размер над 1 140,00 лева /хиляда сто и четиридесет лева/ до 2 334.00 лв. /две хиляди триста тридесет и четири лева/. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена в същата част като неоснователна. В останалата му, отменителна част, относно задължението за сумата 1194,00 лева /хиляда сто деветдесет и четири лева/ обжалваното съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. И двете страни са отправили искания за присъждане на разноски по делото. Юрисконсултското възнаграждение на процесуалния представител на касационния жалбоподател се определя в размер на 150 лв. за една инстанция съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК, като е внесена и държавна такса в размер на 25,00 лева с бюджетно платежно нареждане от 07.04.2017 г. /л. 12 от делото/. Процесуалният представител на ответника по касация претендира адвокатско възнаграждение в размер на 393,00 лева по договор за защита и съдействие от 11.04.2018 г. В представени списък за разноски, адв. Д-р О. Т. - Куцарова без основание е вписала като разноски за ответника - държавна такса от 25,00 лева. По силата на закона, същата е дължима и е внесена от касационния жалбоподател, видно и от представените доказателства. След изчисляване на дължимите разноски за двете страни пропорционално на уважената, респективно отхвърлената част от жалбата, тоест по компенсация, касаторът следва да бъде осъден да заплати на ответника разноски в размер на 68,00 лева /шестдесет и осем лева/. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,