Решение № 9792 от 26.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 15245/2018 г.

Решение № 9792 от 26.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 15245/2018 г., VI о., докладчик председателят Наталия Марчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационни жалби на Директора на Столична здравноосигурителна каса и на "Аджибадем сити клиник МБАЛ Токуда" ЕАД, със седалище и адрес на управление в гр. София, против решение № 4769 от 14.07.2017 г., постановено по адм. д. № 11491/2014 г. по описа на Административен съд - София-град, Второ отделение, 23 състав, поправено с решение № 6630 от 13.11.2018 г. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационните жалби. Последните са процесуално допустими като подадени в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежни страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК. При извършената проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че решението е валидно и допустимо като постановено от компетентен състав, в пределите на правораздавателната му власт, след надлежно сезиране. В решение № 6630 от 13.11.2018 г. е поправен номерът на поканата, а именно изх. № 29-02-101, но отново е допусната явна фактическа грешка относно датата на издаване - процесната писмена покана е от 13.10.2014 г., а не от 28.06.2016 г. Но предвид съдържанието на мотивите, не може да бъде прието, че съдът се е произнесъл по административен акт, различен от оспорения. І. По касационната жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса. С цитираната се оспорва решението на първоинстанционния съд, в частта му, с която е отменена писмена покана изх. № 29-02-101 от 13.10.2014 г. за сумата 6203 лв. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на решението в тази му част и потвърждаване на административния акт, респ. делото да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на АССГ. Оплакването на касатора, че съдът постановил решението си въз основа на медицинските експертизи, без да обсъди и останалите доказателства по делото, с което е нарушил разпоредбата на чл. 202 ГПК, не кореспондира с мотивите към съдебния акт. Съдът е коментирал установените в хода на административното производство факти и обстоятелства, включително и по отношение на клинични пътеки (КП) №№ 1, 252, 49, 76 и 183, случаите по които са предмет на тази касационна жалба, като е изложил съображения защо не възприема тезата на административния орган, съдържаща се в писмената покана и предхождащите я констативен протокол за проверка, извършена 21.07.2014 г. до 25.07.2014 г. и протокол за неоснователно получени суми № МВ-400 от 5.08.2014 г. За изясняване на фактическата обстановка по спора, в съответствие с нормата на чл. 195, ал. 1 ГПК във връзка с чл. 144 АПК, са били назначени вещи лица, специалисти в съответната област на медицината, които са проверили наличната медицинска документация. Ако ответникът по първоинстанционното дело е имал възражения по изготвените заключения, включително и ако е застъпвал медицинска теза, различна от тази на лекарите-експерти, то той е следвало да оспори съответното заключение не по-късно от съдебното заседание, в което вещото лице е било изслушано – чл. 200, ал. 3, предложение второ ГПК. В случая заключенията не са оспорени от процесуалния представител на Директора на Столична здравноосигурителна каса, а оспорването им пред касационната инстанция е процесуално недопустимо. Съгласно чл. 170, ал. 1 АПК ответникът е следвало да докаже съществуването на фактическите основания, посочени в административния акт и изпълнението на законовите изисквания при издаването му, което той не е сторил по случаите, за които писмената покана е била отменена. По отношение на ИЗ № 8097 се установява, че изводът на административния орган за липса на критерии за хоспитализация по КП № 1 на В. П. С. не почива на неврологичния статус и на доплеровата находка, а структурните промени на мозъка при исхемичните мозъчни инсулти се позитивират в компютърната томография на мозъка след първото денонощие, когато настъпят некротични процеси в исхемията на мозъка. Очевидно е, че до подобен резултат не следва да се стига. По ИЗ № 10729, КП № 252, констатациите на органите на СЗОК за липса на проведен химиотерапевтичен курс, поради което не са спазени критериите за дехоспитализация, са опровергани. По делото е било установено, че на пациентката Е. П. П. е направена предфаза с кортикостероиди, което е вид химиотерапевтичен курс, отговарящ на лечението на лимфоми и е по-добре оперативното лечение да бъде извършено преди химиотерапията. Това е така, тъй като цитостатичните медикаменти увреждат сериозно органите, което затруднява диагностичната хистологична интерпретация и води до рискове при последващото оперативното лечение. Пациентката е изписана със стабилни кръвни показатели и задоволително общо състояние, като е насочена към оперативно лечение. По отношение на лечението на Б. Т. П по КП № 49, ИЗ № 13414, при преценка на спазването на диагностично-лечебния алгоритъм, административният орган не е преценил, че ЗОЛ е отказало оперативно лечение, чийто отказ е надлежно документиран в ИЗ. Налице е преценка на оператора за прилагане на коронарна ангиография, което означава, че рискът е бил съобразен от лекуващия екип. Но лицето не може да бъде оперирано без негово съгласие, поради което консултация с кардиохирург не е осъществена, тъй като не е била необходима. Извършени са две инвазивни процедури, които са надлежно документирани. Спрямо ЗОЛ Е. П. Я., с ИЗ № 17465, е проведено оперативно лечение за заболяването "Хидронефроза на левия бъбрек", при което, съгласно вещото лице-специалист по анестезиология и интензивно лечение е спазен диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 76 и не е съществувала пречка за операцията, извършена по ендоскопски метод. Касаторът не е оспорил заключението по посочения в тези мотиви ред, не сочи източник на съждението си, че при установената стойност на кръвната захар пациентката не е следвало да бъде оперирана. Не са преценени приоритетното хирургично лечение и неговата необходимост, с оглед състоянието на ЗОЛ и характера на заболяването. В констативния протокол за проверката, състояла се от 21.07.2014 г. до 25.07.2014 г., респ. в процесната поканата, не се съдържа коментар, че относно нивото на кръвната захар хоспитализираната е имала назначено лечение на захарния диабет тип II преди постъпването й в болницата - виж епикризата и ИЗ 17465 - диапрел и глюкофаж. При пациента П. А. А. по КП № 183 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания" са констатирани камъни в отделителната система и дивертикул на пикочния мехур, които според вещото лице нямат отношение към страданието паралитичен илеус, а лекуващият екип правилно не ги е възприел като придружаващи заболявания и след дехоспитализацията лицето е насочено към консултации с уролог и гастроентеролог. Органите на СЗК, както в констативния протокол, така и в поканата, не излагат съображения как е следвало да продължи болничното лечение на ЗОЛ при наличие на направление за хоспитализация за паралитичен илеус и как лекуваното остро коремно заболяване кореспондира с другите заболявания - камъни в отделителната система и дивертикул, чието лечение не се осъществява по тази клинична пътека, за да бъде осъществена непрекъснатост на болничната помощ. Според експерта, диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 183, е спазен. В тази връзка правилен е изводът на първоинстанционния съд, че относно посочените случаи изпълнителят на болнична помощ не е получил сумите без правно основание и не са налице предпоставките на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО за възстановяването им. Поради липса на сочените касационни основания, в обжалваната му част, решението следва да бъде оставено в сила. ІІ. По касационната жалба на "Аджибадем сити клиник МБАЛ Токуда" ЕАД. С цитираната се оспорва решението на първоинстанционния съд, в частта му, с която е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу писмена покана изх. № 29-02-101 от 13.10.2014 г. за сумата 1520 лв. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон и необоснованост, съставляващи касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. В касационната жалба по същество са развити съображения, които са свързани със заключението на вещото лице, специалист по вътрешни болести, гастроентерология и диетика, без това заключение да е оспорено по реда и в срока по чл. 200, ал. 3, предложение второ ГПК. Оспорването му едва в касационното производство е процесуално недопустимо. По отношение на ИЗ № 13923 възстановяване на заплатената сума се претендира поради липса на критерии за хоспитализация на ЗОЛ К. С. А. Цитираният експерт констатира, че неоснователно окончателната диагноза на епикризата започва с "Дискинезия на жлъчния мехур". Болната е без описана жлъчна симптоматика, липсват ехографски и КТомография за жлъчна патология, не се описва дуодено-гастрален рефлукс - ендоскопски. Заболяването е могло да се уточни и да се проведе адекватно амбулаторно лечение в системата на доболничната помощ. Недостатъците в диагностиката при последната не означават, че лицето е следвало да бъде хоспитализирано, а потвърждават липса на критерии за хоспитализация. По КП № 26, ИЗ № 15431, е констатирано нарушение за медицинските критерии за дехоспитализация. В случая, след лечението, причината за ЖДА (анемия с дефицит на желязо) е останала неуточнена, полипът с големина над 2 см не е отстранен, не са извършени повторни изследвания и дехоспитализацията е с данните при приема (желязо 2. 8), не са установени корекции на хемоглобина. Изложеното сочи, че лечебното заведение не е доказало в съдебната фаза на административния процес, че при първия случай са били налице критерии за хоспитализация на пациентката, а във втория случай съответно, че са спазени критериите за дехоспитализация. Ето защо отхвърлянето на жалбата в тази й част съответства на нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Изложените мотиви налагат изводи за правилност на решението в тази му част, което поради липса на касационни основания следва да бъде оставено в сила. При посочения изход на спора по тази касационна жалба, разноски в полза на "Аджибадем сити клиник МБАЛ Токуда" ЕАД не се присъждат. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,