Решение № 5844 от 14.5.2024 г. на ВАС по адм. д. № 8906/2023 г.

Образувано е по касационна жалба на Управител на НЗОК срещу Решение 796 от 12.06.2023 г., постановено по адм. дело 1846/2022 г. по описа на Административен съд Варна, с което е отменена негова Писмена показа за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-252/20.07.2022г. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Света Анна-Варна АД със седалище в гр. Варна срещу цитираната по-горе писмена покана. Претендира разноски.

Ответникът Многопрофилна болница за активно лечение Света Анна-Варна АД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира разноски.

Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение и настоява за оставянето му в сила.

Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК.

Разгледана по същество за неоснователна.

За да отмени издадената от касационния жалбоподател писмена покана, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон, тъй като от наличните в административната преписка документи и доказателствата, събрани в хода на съдебното дирене, безспорно е установено липсата на основание да са приеме, че в описаните общо шест истории на заболяването(ИЗ), изпълнителят не е изпълнил описаните в акта дейности по отделни клинични пътеки, съобразно изискванията на приложимия за периода НРД за МД 2020 -2022г.

Настоящият касационен състав намира решението за частично неправилно.

Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните.

Не е спорно, че между Многопрофилна болница за активно лечение Света Анна-Варна АД е сключен договор 030816 от 26.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ, като спазва всички изисквания по ЗЗО и действащия НРД за МД.

Във връзка със Заповед РД-25-321 от 01.06.2022г. на ответника по касация е била възложена планова тематична проверка на лечебното заведение по изпълнение на посочения по-горе договор, извършена в периода 06.06.2022г. 10.06.2022г..

За резултатите от проверката е бил съставен Протокол 25-321-1 от 16.06.2022г. от лицата, на които проверката е била възложена, респ. последващо е бил издаден и Протокол за неоснователно получени суми25-321-2 от същата дата.

С оспореният пред първостепенния съд акт са констатирани общо шест случая на лечение в болничното заведение на: ЗОЛ М.; ЗОЛ Л.; ЗОЛ Й.; ЗОЛ М.; ЗОЛ З. и ЗОЛ С..

За ЗОЛ М., лекувана по КП 1 е прието, че не са проведени параклинични изследвания на същата в деня на изписването, след като от предходните такива е установено в проведените изследвания на урина следи от белтък и кетотела 2+.

В тази връзка е формиран извод, че липсата на съответна параклиника не установява наличието на записаните в КП 1 критерии за дехоспитализация, касаещи контрол на здравето и състояние и медицинско заключение за липса на риск от приключване на болничното лечение, въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние.

Настоящия състав на касационната инстанция намира, че първостепенният съд правилно е оценил наличните писмени доказателства, вкл. и тези събрани в хода на съдебното дирене пред него, а също така и заключение на в.л. д-р Г..

Следва да се сподели тезата, че всъщност медицинските индикации за дехоспитализация по тази КП са спазени, тъй като в нея те са изчерпателно изброени: [заличен текст], [заличен текст], [заличен текст] и коректно попълнен фиш Клинико-лабораторен минимум . Що се отнася до сочената липса на медицинско заключение в посочения смисъл, то такова безспорно е налице с издадената на датата на дехоспитализация на лицето Епикриза в частта Изход от заболяването .

Що се отнася до описаната параклиника на урина и завишените два показателя в нея в направените в болничното заведение изследвания, то от дадените в о.с.з. на 23.01.2023г. от експерта обяснения се установява, че с оглед наличното придружаващо заболяване [заболяване] , а също така и наличието на [заличен текст](за който от направената микробиология е установен [заличен текст], лекуван с [наименование] съгласно установеното с антибиограмата), то те, както и замърсяване при вземане на пробата от урина, могат да обусловят и обяснят едни такива резултати.

С оглед на това изводите в писмената покана по тази История на заболяването не могат да се споделят, поради което и изводите на административният съдия са правилни.

По отношение ЗОЛ Л.; ЗОЛ Й.; ЗОЛ М. и трите лекувани по КП 50.1, то от страна на органа е прието идентично, че не са били налице индикациите за тяхното лечение по тази КП, тъй като лицата не са се намирали в остър стадий на [заличен текст], каквато е била посочена индикация за приема им. Визира се оценката(сбора от точки) на тежестта на състоянието им, а също така липсата на установени лезии или други съответни изменения в мозъчния паренхим от направения КАТ на глава на същите.

Касационната инстанция намира, че тук отново законосъобразно първоинстанционния съд, при допуснатата от него съдебно-медицинска експертиза, е оценил всички събрани доказателства, като е споделил изводите на в.л. проф. д-р К., че в практиката при повече от половината подобни случаи невроизобразяващото изследване при [заличен текст](компютърна томография на мозък) е негативно, което е обстоятелство, посочено и в самата клинична пътека. Освен това от установения от самия експерт, разпитан в о.с.з. на 23.01.2023г., неврологичен статус на трите ЗОЛ с множество рискови фактори, вкл. и поради напредналата им възраст и започване на състояние, отговарящо на [заличен текст] повече от 24 часа след приема им по спешност, подкрепят извършеното тяхно лечение именно по тази клинична пътека.

В тази връзка наведените с касационната инстанция възражения на органа(повтарящи тезата му от писмената покана) не могат да се споделят.

По отношение лечението на ЗОЛ З. по КП 74.1 от страна на касационния жалбоподател е прието, че състоянието на пациента въобще не е повлияно от проведеното и лечение, след като резултатите от изследванията са идентични преди и след хоспитализацията. Т.е. не е било извършено изискуемото се за дехоспитализация стабилизиране и корекция на отклоненията в жизнените параметри и данните от лабораторния анализ, спрямо стойностите при приема им.

В тази връзка следва да се посочи, че административният орган е цитирал и тълкувал изискванията по приложимата клинична пътека избирателно. Всъщност текстът на визираната т.4(погрешно посочена като т.3) гласи дословно следното в интересуващата ни част: Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията:

Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и изпълнение на едно или повече от следните условия:

• осигуряване на коректна диагноза, според алгоритъма;

• добро клинично състояние на пациента:

• стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри и данните от лабораторния анализ, спрямо стойностите при хоспитализацията;

• контролно образно изследване при констатирани патологични промени при първото изследване, които е възможно да бъдат повлияни от проведеното лечение;

• за възпалителни заболявания на жлъчния мехур - позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване .

Т.е. изискванията на пътеката ясно сочат, че следва да бъде изпълнено поне едно от изброените там общо пет условия, което е достатъчно, за да се приеме, че са налице условията за дехоспитализация на ЗОЛ.

Нещо повече, в ИЗ на пациента е посочена като окончателна диагноза според алгоритъма, както следва: [диагноза] . Т.е. касае се за констатирано възпалително заболявания на [заличен текст]. В тази връзка е изпълнено и конкретното условие(посочено като пето по ред), за да се приеме наличието за изпълнени индикации за дехоспитализация по посочената КП позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване .

След като изискванията за изпълнението на изброените общо пет условия не са дадени в условията на кумулативност.

В казуса изискването за кумулативност касае наличието на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) от една страна и изпълнение поне на едно от петте условия, изброени по-горе, което в случая е било извършено.

В тази връзка е наложително да се посочи, че със заключението на в.л. доц. д-р И. и обясненията и дадени в о.с.з. на 14.11.2022г., се установява, че всъщност тук целта на лечение при този конкретен случай е било овладяване на [заличен текст] на ЗОЛ З., респ. недопускане на влошаване. Освен това е отбелязано, че установеното при тази хоспитализация е условие за последващо възможно оперативно лечение на [заличен текст], вкл. и с оглед установяване на обема и.

Или и тук доводите в касационната жалба не могат да бъдат споделени.

По отношение на последния случай, касаещ лечение на ЗОЛ С. по КП 154, то Управител НЗОК е приел, че всъщност при оперативната интервенция е установено, че [заличен текст] не е свързана със структури на [заличен текст], а на друга анатомична област, поради което не е била поставена и коректна окончателна диагноза.

Настоящият състав намира, че по тази История за заболяването изводите на административния съдия не могат да бъдат споделени.

На първо място съдът общо е посочил, че на основание приетата по делото СМЕ с вещо лице д-р Т., се обосновава извода му за опровергаване на констатациите на Касата за невярно посочена окончателна диагноза, попадаща в обхвата на КП 154.

На първо място следва да се посочи, че и документално(от създадената от самото лечебно заведение болнична медицинска документация), а и от експертизата се установява, че оперативното лечение е предприето за премахване на [заличен текст] на ЗОЛ С..

При извършването на самата операция обаче е констатирано, че [заличен текст], поради което операторите са достигнали до тазовата област, където са визуализирали [заличен текст], което са отстранили. Впоследствие(след хистология) се е установило, че става въпрос за [заличен текст].

В крайна сметка в оперативният протокол бил поставен код по МКБ-9 55.31 на оперативната намеса, т.е. [заличен текст], което определило и поставената окончателна диагноза в епикризата по МКБ-10 N28.1 [заличен текст], придобита.

В тази връзка от разяснението, дадено от експерта при разпита му в о.с.з. на 23.01.2023г., се установява, че първоначалната диагноза е била поставена на база направени изследвания на пациента, като от КАТ е установено и локализирано [заличен текст]. Впоследствие се установило, че дефектът е доста по-горе . Въпреки това вещото лице счита, че следвайки добрата медицинска практика екипът от хирурзи е продължил операцията, като е отстранил това [заличен текст], оказало се [заличен текст], въпреки че то по никакъв начин не е било свързано с [заличен текст].

При тези безспорни констатации настоящият състав на касационната инстанция намира, че необосновано е определена окончателна диагноза, попадаща в обхвата на клиничната пътека, след като в нея са описани изчерпателно процедурите, посочени чрез кодирането на база Адаптирания вариант на Австралийската класификация на медицинските процедури- Българска ревизия.

Това е така, защото по същество хирургически е извършено чрез [заличен текст], което се кодира с код 90284-02([заличен текст]), попадащо в рубрика 812 Други процедури на лимфни структури . Същевременно, в КП [номер] [заличен текст] този код не е посочен, а и самото вещо лице сочи, че извършената дейност формално не може да се отчете по тази клинична пътека, но пък пътеките на НЗОК не винаги отговаряли на извършваните лечебни дейности и не всичко можело да бъде включено в тях. Счел е, че в този случай следва да се приеме, че пътеката е била правилно заплатена, тъй като е извършена по същество идентична дейност.

При тези обстоятелства следва да се приемат изводите на административния съдия, че вписаната окончателна диагноза е коректна на клиничната пътека, по която е проведено лечението на ЗОЛ С., за необосновани.

В самият оперативен протокол се съдържат вътрешни противоречия, тъй като реално осъществената оперативна интервенция безспорно не е била за отстраняване [заличен текст](тя може и да е започнала с такова намерение), но реално е извършено премахване на [заличен текст], което не е било свързано или в съседство с [заличен текст]. С оглед на това очевидно необосновано е определена и окончателна диагноза по МКБ-10 N28.1 [заличен текст], придобита.

При това положение с основание е прието, е не са били налице основанията за заплащане на сумата по тази клинична пътека, респ. и е приканено лечебното заведение да ги възстанови. Дали оперативната намеса е извършена в интерес на здравето на лицето е въпрос, който(за съжаление) не детерминира основателността на извършеното плащане, респ. и при посочената договорена между страните рамка(с НРД на МД 2020-2022г. и с индивидуален договор от 26.02.2020г.) е без съществено значение за изхода на спора.

При констатираното тук неправилно приложение на материалния закон, е налице касационното основание по чл.209 т.3 АПК, което обосновава и отмяната на съдебното решение в тази част и отхвърляне жалбата на болничното заведение.

По разноските.

С оглед изхода от спора за тази инстанция, първоинстанционното съдебно решение следва да се отмени и в частта на присъдените разноски за размера им над 2 008 лева до присъдените 2 410 лева.

За настоящата инстанция разноски се дължат и на двете страни 500 лева на касационния жалбоподател(200 лева платена ДТ и по 200 лева за осъществена защита от юрисконсулт за всяка инстанция, съобразно чл.78 ал. 8 ГПК във вр. с чл.37 ал.1 ЗПП и чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ) и 1 160 лева за осъществената защита от адвокат за ответника, съобразно представения списък на разноските.

От страна на касационния жалбоподател е направено възражение за прекомерност, което обаче се приема за неоснователно.

Съгласно нормата на чл.8 ал.1 от Наредба 1 от 09.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения за осъщественото процесуално представителство минималното възнаграждението за една инстанция е 1 156 лева, като тук даже не се включва дължимият ДДС(съгл. § 2а от Наредбата).

Или съразмерно на всяка страна се дължа: на НЗОК сумата 100 лева с оглед частично уважаване на касационната жалба на Управителя, а на АД-то сумата от 966,67 лева с оглед отхвърлените и части, а по компенсация следва с настоящото решение разноски да се присъдят на лечебното заведение в размер на общо 866,67 лева.

По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение