Решение № 15249 от 12.11.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2854/2019 г.

Решение № 15249 от 12.11.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2854/2019 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от "Многопрофилна болница за активно лечение - Тутракан" ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Тутракан, ЕИК 118506069, срещу Решение № 206/9.01.2019 г. постановено по адм. дело № 11519/2018 г. по описа на Административен съд София – град, в частта, в която е отхвърлена жалбата на болницата против т. II от писмена покана № РД–25 ПП–18/09.07.2018 г., издадена от вр. и. д. управител на Национална здравноосигурителна каса, в частта, в която е разпоредено възстановяване на неоснователно получени суми по ИЗ № 713 и по ИЗ № 87/575 по 850 лева за всяко от посочените ИЗ. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено в нарушение на материалния закон, при съществено нарушение на съдопроизводствените правила и е необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения изложени в жалбата касаторът моли решението да бъде отменено в оспорената част, както и писмената покана. Ответникът по касационната жалба – управителят на Национална здравноосигурителна каса не ангажира становище. Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. С решението Административен съд София – град е отхвърлил жалбата на "МБАЛ - Тутракан" ЕООД, гр. Тутракан, против т. II на писмена покана № РД - 25 ПП – 18/9.07.2018 г., издадена от вр. и. д. управител на НЗОК, в частта, в която е разпоредено възстановяване на неоснователно получени суми по ИЗ № 713 в размер на 850 лева и по ИЗ № 87/575 ( погрешно написано в диспозитива на решението ИЗ № 67/575) в размер на 850 лева. По т. II от писмената покана е прието, че хоспитализациите по КП № 69 "Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт", не отговарят на условията за заплащане по чл. 344, ал. 1, т. 3 НРД МД за 2017. Административният съд за да сподели мотивите на органа в обжалваната част, е приел, че болницата не е спазила диагностично лечебния алгоритъм на КП № 69, същата е незавършена, поради което липсва основание за плащане. Обосновал е материалната законосъобразност на акта с нормата на чл. 288 НРД за МД 2017, съгласно която клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, измежду които и дехоспитализация при определяне на следболничен режим. В подкрепа на изложената теза съдът се позовава на т. 4 от алгоритъма "Дехоспитализация и определяне на болничен режим", в който са предвидени дейностите, които следва да бъдат извършени при дехоспитализация. В обжалваното решение е посочено още, че те се изразяват в контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични /параклинични) и изпълнение на едно или повече от предвидените условия. В раздел III "Документиране на дейностите по клиничната пътека № 69" в т. 3 е посочено, че изписването се документира в ИЗ и в епикризата. След анализ и преценка на представените по делото медицински документи административният съд обосновано приема, че на двамата пациенти, хоспитализирани по КП № 69, липсва медицинско заключение, удостоверяващо липсата на медицински риск от приключване на болничното лечение. В този смисъл са и изложените изводи в писмената покана, в която органът изтъква фактически твърдения и правни съображения относно установената от контролните органи незавършеност на КП № 69, по отношение на ИЗ 713 и ИЗ 87/575. Настоящият съдебен състав намира, че първоинстанционното съдебно решение в обжалваната част е правилно. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в производството пред Административния съд София – град е оспорената от "МБАЛ - Тутракан" ЕООД писмена покана № РД – 25 ПП - 18/09.07.2018 г., издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), във връзка с извършена проверка относно изпълнението на индивидуален договор № 190603/26.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Резултатите от нея са обективирани в протокол от 13.04.2018 г., който е послужил като основание да се издаде последващ протокол за неоснователно получени суми от 11.06.2018 г., връчен на болницата на 14.06.2018 година. С писмената покана по т. II, КП № 69 "Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт" е прието по ИЗ № 713 за ЗОЛ И. Ангелов Порожанов, постъпил в болницата на 13.02.2018 г. и изписан на 16.02.2018 г., че няма медицинско заключение, удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, изискуемо според раздел I "Индикации за хоспитализация и лечение", т. 4 "Дехоспитализация и определяне на болничен режим". Горното е възприето от органа като нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО и чл. 288, т. 8 НРД за МД 2017. Аналогични са доводите за незавършеност на клиничната пътека и по отношение на ИЗ 87/575 на ЗОЛ С. Константинов, който е приет в лечебното заведение на 5.02.2018 г. и съответно изписан на 8.02.2018 година. Изясняването на въпросите във връзка с неизпълнение на критериите за дехоспитализация по КП № 69, съгласно данните в съставената медицинска документация по всяка история на заболяване по делото, в конкретната хипотеза не изисква специални знания из областта на медицината и съответно изслушване на съдебно – медицинска експертиза. Аргументите на първоинстанционния съд, че е налице незавършеност на клиничната пътека по двата случая се обосновават с обстоятелството, че в медицинската документация на лицата и епикризата, липсва медицинско заключение, удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Съдът с основание се позовава на чл. 344, ал. 3, т. 3 от НРД за МД 2017 г., според който предпоставка за заплащане на изпълнителя за всеки отделен случай е да е спазен диагностично лечебния алгоритъм на КП и да са изпълнени условията за завършеност на КП. Констатираните от болницата пропуски представляват нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО и чл. 288, т. 8 от НРД за МД 2017, в какъвто смисъл са изложените мотиви на административния съд. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите когато изпълнителят на медицинска и / или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Ето защо, неоснователен е касационният довод за неправилно прилагане на разпоредбата на чл. 76а ЗЗО, поради липса на предпоставките от фактическия й състав (неоснователно получени суми от жалбоподателя като изпълнител на болнична медицинска помощ). Осъществяването на контролното производство за спазването на реда, предвиден в чл. 76а, ал. 1 - ал. 3 ЗЗО, към който препраща договорната клауза на чл. 61, ал. 3 от договор № 190603/26.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, се изразява в извършване на проверка, за резултатите от която се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Предвид гореизложеното решението в обжалваната част е постановено в съответствие с материалния закон, не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и същото е обосновано. Не са налице твърдените касационни основание за отмяна, а при извършената служебна проверка по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост на решението. Същото е валидно, допустимо и правилно, поради което следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,