Решение № 5536 от 23.04.2014 г. на ВАС по адм. д. № 463/2014 г.

Решение № 5536 от 23.04.2014 г. на ВАС по адм. д. № 463/2014 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Пазарджик срещу решение № 678 от 06.12.2013 г. по адм. дело № 574/2013 г. на Административен съд - гр. Пазарджик.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна.

С посоченото решение Пазарджишкият административен съд е отменил писмена покана изх. № 13/29-05-870 от 01.07.2011 г., с която касационният жалбоподател е започнал изпълнение срещу лечебното заведение - индивидуална практика за първична медицинска помощ ЕТ "Д-р Екатерина Колева - ИППМП" - гр. Пазарджик за възстановяване на сумата 1318,68 лв., поради допуснати превишения от лечебното заведение на определените му за първо и второ тримесечия на 2010 г. регулативни стандарти (направления за СМД и стойност на назначените от него МДД). За да постанови този резултат Пазарджишкият административен съд е приел, че "изпълнителят на медицинска помощ е допуснал превишение на определените му (...) параметри, но е изпълнил задължението си да компенсира това превишение до края на календарната година (и) това обстоятелство е установено от основното и допълнително заключение на вещото лице по (...) съдебно-икономическа експертиза."

Касационният жалбоподател не оспорва този извод от фактическа страна. Оспорва неговата законосъобразност със следните аргументи:

"В нормата на чл. 37, ал. 4 от подписания между лечебното заведение и НЗОК договор № 13/РД-29-19/12.02.2010 г. е определен ред, по който изпълнителят на медицинска помощ следва да връща неусвоените от него брой/стойности СМД/МДД и то само тези неусвоени през предходното тримесечие, с които респективно да бъде завишен резерва на РЗОК, определян по смисъла на чл. 8, ал. 2 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ. От този резерв могат да бъдат коригирани вече раздадените брой/стойности СМД/МДД на изпълнители на медицинска помощ, отправили мотивирано искане за увеличение. В хода на съдебното следствие се установи, че молби относно връщане на брой/стойности СМД/МДД от жалбоподателя не са подавани. (Следователно) в случая не е спазена определената процедура по реда на чл. 37, ал. 4 от подписания между лечебното заведение и НЗОК договор № 13/РД-29-19/12.02.2010 г. Това е довело до невъзможност от страна на РЗОК Пазарджик да завиши с тях резерва, от който да отпуска допълнителни брой/стойности СМД/МДД на изпълнителите, подали мотивирани искания за това по смисъла на чл. 8, ал. 2 от Правилата. Тоест, в случая не е налице реализирана икономия за бюджета на НЗОК, защото неусвоените брой/стойности СМД/МДД не са били върнати, респективно преразпределени и усвоени съгласно изискванията на ЗБНЗОК за 2010 г. и приетите по чл. 3, ал. 2 от него Правила. Неправилни са изводите на съда, че допуснатите превишения за първо и второ тримесечие на 2010 г. са компенсирани през следващите две тримесечия на 2010 г. и като цяло не е ощетен бюджета на НЗОК. Съдът неправилно тълкува нормата на чл. 37, ал. 3 от договор № 13/РД-29-19/12.02.2010 г. относно задължението за компенсиране. Това задължение за компенсиране е пояснено в чл. 37, ал. 2 от договора и представлява допълнително 15 % разрешено надхвърляне на РС, подлежащо на компенсиране през следващо тримесечие, а не компенсиране с неусвоените РС. (...) А що ще се изследва въпросът за цялата година и дали има щета като цяло, то тогава става безпредметно определянето и контрола на регулативните стандарти по тримесечия. В тази връзка са решение № 9302 от 24.06.2013 г. по адм. д. № 4014/2013 г. на VI отделение на ВАС, което коментира точно този въпрос - следва ли да има щета за цялата година и Решение № 2517 от 21.02.2012 г. по адм. д. № 9521/2011 г. VI отделение на ВАС, Решение № 897 от 18.01.2013 г. по адм. д. № 10621/2012 г. VI отделение на ВАС, в които при изчисляване на надвишенията на РС са взети предвид разрешеното превишение от 10 % и задължението за компенсиране 15 %, без да са взети предвид неусвоените регулативни стандарти за следващите тримесечия."

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, не споделя така изразеното с касационната жалба становище, поради следните съображения:

1. Приложим закон:

а) Според чл. 3 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2010 г. (обн., ДВ, бр. 99 от 15.12.2009 г., в сила от 01.01.2010 г., с последващи изменения и допълнения, а сега с изтекъл срок на действие) всяко тримесечие, към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ, Националната здравноосигурителна каса определя по ред, утвърден от Управителния съвет (а след 31.07.2010 г. - от Надзорния съвет):

• броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.2 (здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ - 154 000 хил. лв.);

• стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД) в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.4 (здравноосигурителни плащания за медико-диагностична дейност - 61 000 хил. лв.).

Това свое правомощие за 2010 г. УС на НЗОК е изпълнил с Решение № РД-УС-04-153 от 21.12.2009 г. (необнародвано), с което е приел Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2010 г. В тези правила, за разлика от правилата за 2009 г., приети с Решение № РД-УС-04-10 от 12.01.2009 г., УС на НЗОК не е въвел понятието регулативен стандарт, което в § 1 - допълнителна разпоредба на Решение № РД-УС-04-10 от 12.01.2009 г. - е определил така: "Регулативен стандарт е броят на назначавани специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности от изпълнители на ПИМП и СИМП по реда и при условията на настоящите правила."

б) Чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО):

Чл. 76а. (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г.) (1) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

(2) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола.

Очевидно е, че визираният в хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО факт с правно значение са сумите, получени без правно основание. Причинена с или без нарушение по ЗЗО вреда не попада в хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО.

1. Договорът между "Д-р Екатерина Колева - ИППМП" и НЗОК:

За 2010 г. д-р Екатерина Колева и НЗОК са сключили договор № 13/РД-29-19 от 12.02.2010 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. Правилата за определяне и назначаване на СМД и МДД по брой и стойност са уговорени между страните с клаузите на чл. 36 и чл. 37 от този договор така:

а) За всяко тримесечие изпълнителят (д-р Екатерина Колева) и възложителят (НЗОК, представлявана от директора на РЗОК - Пазарджик) подписват към договора протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД. Те могат да бъдат надхвърляни с до 10 на сто. През I-во, II-ро и III-то тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15 процента определените му по брой на назначаваните СМД и стойност на МДД, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие (чл. 36, ал. 3 и чл. 37, ал. 1 и 2).

б) Изпълнителят (д-р Екатерина Колева) е длъжен да възстанови на възложителя (НЗОК) заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране - чл. 37, ал. 3.

в) В случаите, когато са налице неусвоени бройки/стойности от назначаваните СМД и МДД от предходното тримесечие, без завишението по чл. 6, ал. 1 от Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2010 г. (а това са 10-те процента надвишение, неподлежащи на компенсиране, уговорени с чл. 37, ал. 1 от договора) изпълнителят може да ги върне с писмено уведомление, като с тях се завишава резерва (на РЗОК по чл. 8, ал. 1 от Правилата) - чл. 37, ал. 4 от договора.

г) Контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойността на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание" - чл. 37, ал. 5.

1. От тези правила, уговорени с договора между д-р Екатерина Колева и НЗОК, могат да бъдат направени следните изводи:

а) С подписваните всяко тримесечие протоколи страните уговарят каква част от предвидените с чл. 1, ал. 2, редове 1.5.2 и 1.5.4 на ЗБНЗОК за 2010 г. финансови средства за здравноосигурителни плащания за СМД и МДД през 2010 г. се поставят на разпореждане на д-р Екатерина Колева за назначени от нея СМД и МДД.

б) Несъмнено превишаването на частта, поставена в разпореждане на д-р Екатерина Колева, ще представлява щета за НЗОК, поради което с договора страните са уговорили забрана за превишаването под страх от имуществена отговорност, която ще се реализира по правилата на чл. 76а или чл. 76б ЗЗО (поради липса на специално за целта, установено със закон правно основание и ред за реализирането на тази отговорност).

в) Същественото правило, уговорено като клауза в договора, въз основа на което следва да бъде разрешен правния спор по настоящето дело, е това по чл. 37, ал. 3 от договора, според което изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Очевидно е, че в него липсва уговорка между страните по договора, по силата на която отговорността за изплатените от НЗОК средства над определения за д-р Екатерина Колева размер се реализира за всяко тримесечие поотделно и самостоятелно, а не по резултатите за цялата 2010 г. От съдържанието на чл. 1, ал. 2, редове 1.5.2 и 1.5.4 ЗБНЗОК за 2010 г. се вижда, че определените по тях средства за здравноосигурителни плащания са за цялата 2010 г. Поради това и поставените в разпореждане на д-р Колева средства са за цялата 2010 г., но по силата на чл. 3, ал. 1 ЗБНЗОК за 2010 г. те се определят поотделно за всяко тримесечие на 2010 г. и общият размер за годината представлява сбор от средствата, определени за всичките тримесечия на 2010 г.

1. Към договора са приложени протоколи за определяне на регулативни стандарти на ЕТ "Д-р Екатерина Колева - ИППМП" за:

а) първо тримесечие на 2010 г. - протокол № 13/РД-13-97 от 02.03.2010 г. и последващ протокол № 13/РД-13-146 от 29.03.2010 г. за увеличение на броя на назначаваните СМД и стойността на МДД за I-во тримесечие на 2010 г.

б) второ тримесечие на 2010 г. - протокол № 13/РД-13-207 от 11.05.2010 г.

Протоколите за третото и за четвъртото тримесечие не са приложени по делото, въпреки че чл. 36, ал. 3 от договора ги обявява за приложения към договора. Липсата им обаче е преодоляна от изпълнената по делото съдебно-икономическа експертиза.

1. Съдебно-икономическата експертиза:

Определеното от Пазарджишкия административен съд вещо лице Михаил Николаев Николов е изготвил и представил по делото две писмени заключения, които съдът в мотивите към решението си нарича основно и допълнително.

Според основното писмено заключение (на л. 149 - л. 159 от делото на ПзАС) д-р Екатерина Колева е допуснала през първото тримесечие на 2010 г. превишение на РС бл. МЗ-НЗОК № 4 (направления за МДД) в размер на 410,17 лв., а през второто тримесечие на 2010 г. е допуснала превишение на РС бл. МЗ-НЗОК № 3 (направление за СМД) с 22 бр. направления на обща стойност 319 лв. и на РС бл. МЗ-НЗОК № 4 с 401,01 лв. А през третото и четвъртото тримесечия на 2010 г. д-р Екатерина Колева не е усвоила 100 направления бл. МЗ-НЗОК № 3 (31 за III трим. + 69 за IV трим., но вещото лице не е показало тяхната левова стойност, както е направило това при превишението за II трим.) и не е усвоила направления за МДД бл. МЗ-НЗОК № 4 на стойност 416,24 лв. При тези данни вещото лице Михаил Николаев Николов обобщава, че за 2010 г. д-р Екатерина Колева няма превишение на РС бл. МЗ-НЗОК № 3, а при направленията за МДД бл. МЗ-НЗОК № 4 превишението е 394,94 лв. (410,17 лв. за I трим. + 401,01 за II трим. - 416,24 лв. за IV трим.).

С допълнителното заключение (на л. 195 - л. 203 от делото на ПзАС) вещото лице Михаил Николаев Николов прави корекция на основното заключение в частта за РС бл. МЗ-НЗОК № 3 и обобщава, че през първото, третото и четвъртото тримесечия на 2010 г. д-р Екатерина Колева не е усвоила 7 (за I трим.) + 31 (за III трим.) + 69 (за IV трим.) или общо 107 направления бл. МЗ-НЗОК № 3 и е допуснала превишение на тези направления през второто тримесечие на 2010 г. с 15 броя на стойност 217,50 лв. или общо за 2010 г. д-р Колева не е усвоила 92 бр. направления за СМД бл. МЗ-НЗОК № 3. Тяхната стойност в лева обаче не е посочена. В частта за бл. МЗ-НЗОК № 4 корекция на основното заключение не е направена.

При изслушването му в проведеното на 11.11.2013 г. съдебно заседание вещото лице Михаил Николаев Николов заявява: "В рамките на календарната 2010 г. няма превишение, защото категорично превишението, което е за второ тримесечие се компенсира от неусвоените средства - има много голям остатък."

На това обяснение на вещото лице Пазарджишкият административен съд е основал решението си.

1. Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита това решение за правилно (законосъобразно и обосновано).

Отговорността на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ (първична или специализирана) за допуснато от него превишение на определените му регулативни стандарти не е нормативно установена, а както се посочи по-горе в т. 2 за процесния случай, тя е установена с договора между изпълнителя на извънболнична медицинска помощ и НЗОК. Следователно тази отговорност е договорна по своя характер и е основана на неизпълнено задължение по индивидуалния договор за извънболнична (първична или специализирана) медицинска помощ и по-точно на задължението на изпълнителя да не надвишава определените му за всяко тримесечие към договора регулативни стандарти извън разрешените надвишения (10 %) и задължението за компенсиране (15 %). Елементите на фактическия състав, обуславящ договорната отговорност, са: неизпълнено задължение по договора; вреда от това неизпълнение, т. е. вреда за другата страна по договора и причинна връзка между тази вреда и неизпълненото договорно задължение; противоправност на неизпълнението и вина на страната, неизпълнила поетото от нея договорно задължение.

В своята константна практика Върховният административен съд е определил писмената покана по чл. 76а, ал. 3 ЗЗО като индивидуален административен акт и поради това съдебният контрол за нейната законосъобразност се провежда по правилата на АПК. А според чл. 170, ал. 1 АПК органът, издал оспорения пред съда административен акт, е длъжен да установи фактическите основания, посочени в него. Несъмнено в процесния случай фактическото основание е посоченото в чл. 37, ал. 3 от договора между страните за 2010 г. - задължението на изпълнителя да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. При липса на последващо компенсиране на допуснатото превишение, вредата за НЗОК се състои в средствата, които е била принудена да заплати над определените за изпълнителя по договора финансови средства за СМД и МДД. Но когато допуснатото превишение на регулативните стандарти е компенсирано до края на годината, възниква въпросът в какво се състои вредата, причинена на НЗОК, която трябва да бъде поправена от изпълнителя на медицинска помощ. Точно този въпрос е възникнал в процесния случай и на него директорът на РЗОК отговор не е дал.

Само по-себе си допуснатото превишение на регулативните стандарти, което е било компенсирано до края на съответната година, не обуславя договорната отговорност на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ. Неизпълнението на едно договорно задължение е основание за имуществена отговорност само когато от него е възникнала вреда за другата страна. Липсва ли вреда, липсва и основание за отговорност. Неправомерното превишаване на регулативните стандарти не е обявено за наказуемо административно нарушение по чл. 105 и сл. ЗЗО и поради това само по себе си то не може да обуслови имуществена отговорност на допусналия го изпълнител на извънболнична медицинска помощ. Защото, ако този изпълнител като краен резултат за съответната година е назначил СМД и МДД в определената за него финансова рамка, вредата за НЗОК, причинена от него с превишението на регулативните стандарти, е поправена с последващата икономия и целта на Закона за бюджета на НЗОК, за постигане на финансова дисциплина при изпълнителите на медицинска помощ, е осъществена. И обратно - ако изпълнителят на извънболнична медицинска помощ, допуснал превишение на определените му регулативни стандарти, не е компенсирал това превишение до края на съответната (договорна) година, вредата от превишението не е поправена и съществува, поради което за този изпълнител на извънболнична медицинска помощ продължава да съществува задължение да поправи вредата, която е причинил на НЗОК с допуснатото от него превишение на регулативните стандарти.

По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е неоснователна, а оспореното с нея съдебно решение е правилно (законосъобразно и обосновано), поради което следва да бъде оставено в сила.

При този изход на касационния спор искането на ответника по касационната жалба - д-р Екатерина Колева - да й бъдат присъдени направените от нея разноски в касационното производство (само възнаграждение за един адвокат) е основателно и следва да бъде уважено.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,