Решение № 10070 от 22.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 2431/2020 г.

Решение № 10070 от 22.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 2431/2020 г., VI о., докладчик председателят Наталия Марчева Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на пълномощника на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Бургас против решение № 2141 от 9.12.2019 г., постановено по адм. д. № 628/2019 г. по описа на Административен съд – Бургас, ІV състав. Касаторът твърди, че неправилно съдът е приел, че процесният административен акт е издаден при липса на мотиви, като излага подробни съображения, че административният орган е спазил процедурата и правилно е приложил материалния закон. Иска се отмяна на решението като недопустимо и страдащо от касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, потвърждаване на писмена покана изх. № 29-02-239 от 22.02.2019 г. и присъждане на разноски. Ответникът – УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД със седалище и адрес на управление в гр. Бургас, в отговор от 23.01.2020 г., чрез адвокат Кокаларова, моли решението да бъде оставено в сила и в полза на лечебното заведение да бъдат присъдени разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което я възприема като процесуално допустима. Разгледана по същество и на посочените в нея касационни основания е неоснователна по следните съображения: С оспорения съдебен акт, съставът на Административен съд – Бургас е отменил издадената на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО писмена покана изх. № 29-02-239 от 22.02.2019 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Бургас. Решението е постановено от компетентен съд, в пределите на правораздавателната му власт, след надлежно сезиране с процесуално допустима жалба, поради което не страда от порока по чл. 209, т. 2 АПК - недопустимост, който касатора сочи. Предмет на спора пред първоинстанционния съд е законосъобразността на писмена покана изх. № 29-02-239 от 22.02.2019 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Бургас. С цитирания административен акт, на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, е изискано от УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД да възстанови общо сумата 1350 лв., като неоснователно получена. От съдържанието на поканата, във връзка с цитираните в нея т. 1. 1 и т. 1. 5 от протокол № 1241 от 9.10.2018 г. и протокол № 1242 от 10.10.2018 г. се установява, че сумата 1350 лв. се претендира като сбор от 600 лв. по един случай във връзка с история на заболяването (ИЗ) № 7206 по КП № 72 и 750 лв. - по друг случай, свързан с история на заболяването (ИЗ) № 7916 по КП № 197. По първия случай административният орган е приел, че е нарушена разпоредбата на чл. 350, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. Съгласно цитирания текст, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В писмена покана изх. № 29-02-239 от 22.02.2019 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Бургас, както и в цитираната в нея т. 1. 1 от протокол № 1241 от 9.10.2018 г. е отразено, че здравноосигуреното лице е хоспитализирано с ИЗ № 7206 по КП № 72 от 20.06. -23.06.2018 г., с окончателна диагноза: Язва на дуодендума. Придружаващи заболявания: АХ. Рак на млечната жлеза. Последици от мозъчен инфаркт. Бронхиална астма. СН. Хепатална стеатоза. Киста на ляв бъбрек. Хоспитализация по спешност. Клинични данни за кървене от ГИТ – мелена - консервативно овладяно състояние. Овладян кръвоизлив. Втората хоспитализация е отразена така: С ИЗ № 7790 по КП № 72 от 4.07. -5.07.2018 г. с окончателна диагноза: Gastritis acuta. Придружаващи заболявания: АХ. Рак на млечната жлеза. Последици от мозъчен инфаркт. Бронхиална астма. CH. Хепатална стеатоза. Киста на ляв бъбрек. Отбелязан е летален изход на 5.07.2018 г. От административния орган е прието, че неоснователно е заплатена хоспитализацията по ИЗ № 7206 по КП № 72. Наред с изложеното, по-горе в поканата е посочено, че на основание чл. 250, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., ИЗ № 7206 по КП № 72 не следва да бъде заплатено на лечебното заведение, или ако бъде заплатено, сумата в размер на 600 лв., следва да бъде възстановена на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО. Казаното е отразено и в протокол № 1241 от 9.10.2018 г., с характер на констативен и протокол № 1242 от 10.10.2018 г. за неоснователно получени суми. При това противоречиво съдържание на поканата не става ясно, към момента на издаването й, цитираната сума заплатена ли е била на лечебното заведение или не. Ако не е заплатена, то това рефлектира върху приложимостта на хипотезиса на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, който текст е посочен като правно основание. Освен това от мотивите на писмената покана, както и от предхождащите я протоколи не се установява заплатено ли е лечението и по ИЗ № 7790 по КП № 72 от 4.07. -5.07.2018 г., предвид краткия период на лечение, приключил с летален изход на 5.07.2018 г. Това е било необходимо, за да се установи повторно плащане, както и с оглед на разпоредбите на чл. 347, ал. 2 и ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. Според първия текст изключения от ал. 1 се допускат при смърт на пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. Алинея трета от същия текст предвижда, че при настъпила в хода на лечението по определена КП, АПр и КПр смърт на пациент в случаите, в които не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, дейността по КП, АПр и КПр, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на същите, се заплащат/не се заплащат след извършване на проверка. В чл. 378, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. е записано, че при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В алинея втора от същия текст е регламентирано също така, че директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми също при незавършена КП, доказано при последващ контрол, както и при несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. В процесната писмена покана не е посочено какви нарушения са извършени при първата хоспитализация на пациентката и защо се приема, че именно тази хоспитализация не следва да бъде заплатена, а повторната такава. Вещото лице доц. д-р И. Плачков заявява, че не споделя мнението на лекуващите лекари, че при второто пролежаване се касае за кървене на ГИТ, още повече, че за неговото доказване не е направено нищо. След като нормата на чл. 350, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. предвижда, че НЗОК заплаща само един от случаите по КП, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, това означава, че административният орган трябва да изложи мотиви по какви съображения приема, че дадена КП не трябва да бъде заплатена, а другата – съответно заплатена. Не може да се каже, че след като се е наложила повторна хоспитализация, по принцип първата хоспитализация не отговаря на изискванията за заплащане. В тази връзка мотивите са задължителни. Относно втория случай, в писмена покана изх. № 29-02-239 от 22.02.2019 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Бургас, както и в цитираната в нея т. 1. 5 от протокол № 1241 от 9.10.2018 г. е отразено, че здравноосигуреното лице е хоспитализирано с ИЗ № 7916 по КП № 197 от 8.07. -13.07.2018 г., с окончателна диагноза: Ileus mechanicus. Ca sygmae. Придружаващи заболявания: НИЗЗД. Хроничен панкреатит. Конкремент в десен уретър. Анемия при новообразувания. Относно втората хоспитализация е посочено: С ИЗ № 8226 по КП № 175 от 15.07. -20.07.2018 г. с окончателна диагноза: Ca sygmae. Придружаващи заболявания: Сърдечен арест. Цитирана е нормата на чл. 343 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., съгласно която Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В административния акт не е отразено конкретно какви придружаващи заболявания и усложнения не са лекувани при първата хоспитализация. Касае се до две различни клинични пътеки, като едната от тях е терапевтична, а другата - хирургична. При втората хоспитализация придружаващото заболяване, отразено от административния орган вече е сърдечен арест. Вещото лице доц. д-р И. Плачков сочи, че след проведената вече при повторната хоспитализация оперативна интервенция, пациентът екзитира, поради сърдечно заболяване. Именно медицинските дейности, извършени при втория прием в лечебното заведение са приети за дължимо заплатени, а не първите, които са по терапевтичната клинична пътека. Правилно съдът е отбелязал, че в тази връзка не са изложени мотиви като може само да се гадае, че административният орган е приложил нормата на чл. 349 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., съгласно която при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. Предвид изложеното се налага извод, че в писмена покана изх. № 29-02-239 от 22.02.2019 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Бургас, както и в предхождащите я констативен протокол № 1241 от 9.10.2018 г. и протокол № 1242 от 10.10.2018 г. за неоснователно получени суми, липсват мотиви, анализиращи медицинските дейности, които според административния орган не е следвало да бъдат заплатени и защо се приема, че други, а не тези дейности са подлежали на плащане. Не е посочено също така заплатени ли са били дейностите, извършени при повторните хоспитализации. Липсата на мотиви по съществени за спора факти и обстоятелства, изключили заплащането на извършените медицински дейности, са съществени нарушения на административнопроизводствените правила, тъй като рефлектират пряко върху правото на защита на УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД и препятстват съда да се произнесе по приложението на материалния закон. Налице е самостоятелно отменително основание по чл. 146, ал. 3 АПК. Така посочения порок на административния акт не може да бъде отстранен с изложените от касатора в настоящата жалба съображения, които по същество целят допълването му. Съгласно чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК, императивно изискване за административните актове е да съдържат фактически и правни основания за издаването им, които изисквания нямат общо с твърдяното от Касата неразбиране на медицинска терминология. По делото е била назначена медицинска експертиза, а съставът на Административен съд - Бургас е анализирал съдържанието на писмената покана във връзка с административната преписка. Стигайки до аналогични фактически и правни изводи с тези на касационната инстанция, първоинстанционният съд е постановил правилно решение, което следва да бъде оставено в сила. Разноски в полза на Районна здравноосигурителна каса – Бургас не се присъждат, предвид изхода по спора и липсата на предпоставките на чл. 143, ал. 4 АПК. Не следва да бъде уважено и искането на ответника за разноски, тъй като по касационното дело няма данни за направени такива и с оглед липсата на списък по чл. 80 ГПК - т. 2 от ТР № 6 от 6.11.2013 г. по тълк. д. № 6/2012 г. на ОСГТК на ВКС. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,