Решение № 12007 от 28.09.2020 г. на ВАС по адм. д. № 2449/2020 г.

Решение № 12007 от 28.09.2020 г. на ВАС по адм. д. № 2449/2020 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса, гр. София, против решение № 332 от 15.01.2020 г. по адм. д. № 3258 по описа за 2019 г. на Административен съд София – град, с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-20 от 01.03.2019 г. на Директора на Столичната здравноосигурителна каса за възстановяване на суми, получени без правно основание. Изложените съображения за необоснованост, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и неправилно прилагане на материалния закон са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение Вита" ЕООД, гр. София, е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Прокурорът от Върховна административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, намери следното: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София - град е писмена покана изх. № 29-02-20 от 01.03.2019 г., издадена от Директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) по реда на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на Многопрофилна болница за активно лечение "Вита" ЕООД, гр. София, - изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с НЗОК № 22-2480/2 е. 05. 2018 г., е разпоредено да възстанови суми с общ размер 2850 лв., получени без правно основание, както следва: 2055 лв. по КП № 217. 1, история на заболяване (ИЗ) № 3221/2018 г.; 800 лв. (2 по 400 лв.) по КП 001, ИЗ № 3078/2018 г. и ИЗ № 3146/2018 г. За да отмени оспорения акт в частта за установените задължения за възстановяване на неоснователно получени суми с общ размер 800 лв., Административен съд София – град е приел, че и при двете проведени лечения са били налице индикации за хоспитализация и са били извършени в пълен обем и достатъчност необходимите диагностични и лечебни процедури, благоприятствали успешно завършване на бременността. Този извод се основава на заключението на вещото лице – лекар специалист по акушерство и гинекология, съгласно което индикациите за диагнозата включват клинични или токографски данни за регулярна родова дейност – контракции, гестационна възраст над 26 седмици, запазен околоплоден мехур, жив плод, установен чрез ехография и липса на малформации. И при двете пациентки са били налице анамнестични данни за проблеми в бременността (маточни контракции), които са били медикаментозно подтиснати и бременностите са продължили успешно. Решението в горната обжалвана част е постановено при правилно прилагане на материалния закон. Изложените в касационната жалба доводи за необоснованост, нарушения на съдопроизводствени правила и материалноправни нарушения са неоснователни. Поддържаното становище за извършени хоспитализации без индикации за начеващо лъжливо или преждевременно раждане не са съобразени с нормативната регламентация на клиничната пътека и анализа на събраните доказателства. Съгласно Приложение № 17 към Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г. - отм. от 01.01.2020 г.) индикациите за хоспитализация по КП № 1 Стационарни грижи при бременност с повишен риск" за диагноза 047. 0 "Лъжливо раждане" са следните: 1. Клинични и/или токографски данни за регулярна активност (контракции) на маточния мускул, без клинична прогресия на раждането; 2. Гестационна възраст 26+ седмици; 3. Запазен околоплоден мехур; 4. Поне един жив плод, доказан чрез ехография или кардиотокография; 5. Отсъствие на УЗ или други данни за фетални малформации, несъвместими с извънутробния живот. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 195, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във вр. с чл. 171, ал. 2 от АПК първоинстанционният административен съд е допуснал съдебно-медицинска експертиза с вещо лице със специални знания в областта на акушерството и гинекологията, което е дало заключение за наличие на индикации за хоспитализация по спешност и по двете конкретни истории на заболяване. Задължителните обективни критерии за заболяването са диагностично доказани и аргументират необходимостта от хоспитализация. При наличие на индикации за хоспитализация като основен компонент на клиничната пътека не е налице основание по чл. 347, ал. 1 от НРД МД 2018 г. за отказ за заплащане на извършените медицински дейности и респективно, основание по чл. 76а от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми от бюджета на НЗОК. Решението на Административен съд София – град, с което писмената покана в тази част е отменена като незаконосъобразна, е правилно и следва да бъде оставено в сила. Обжалваното съдебно решение е необосновано и неправилно в частта, с която писмената покана е отменена за задължението за възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 2055 лв. за отчетено лечение по КП № 217. 1 Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник, ИЗ № 3221/2018 г. Според констатациите в писмената покана кодирането на титулната страница на ИЗ за окончателната диагноза отговаря на "Последици от други счупвания на долен крайник", което по същество не кореспондира с приемната диагноза "Фрактура крурис декстри. Статус пост операционем". Хоспитализацията не е извършена по повод на ново счупване, а по повод на счупване отпреди повече от шест месеца и извършена оперативна процедура. Състоянието не отговаря и на насочващата диагноза "Множество счупвания на подбедрицата" в направлението за хоспитализация в планов порядък (бл. МЗ-НЗОК № 7). Направлението е било отчетено с една основна оперативна процедура с код *78. 47 "Други възстановяващи или пластични операции на кост – тибия и фибула" при неточно отчитане по австралийската квалификация като "Удължаване на крайник". Това няма нищо общо с извършената оперативна интервенция при ЗОЛ, която според оперативния протокол № 1454/18.09.2018 г. е "Екстракцио металорум – клави № II дисталис. Динамизацио. Остеопластика а модо Джудет", а след екстракцията е поставен настърган периост с распаториум при отсъствие на костно срастване. Допуснати са и други нарушения при изготвянето на медицинската документация (във фиша за клинико-рентгенологичния минимум липсват дата и описание на находката). Касае се за извършена оперативна процедура по отстраняване на имплантирани уреди от костта, която се отчита по КП № 219 с финансова стойност 910 лв. при основна оперативна процедура *78. 67. Констатираното явно неспазване на основно изискване от диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП № 217. 1 и на условието за завършена клинична пътека по смисъла на § 1, т. 2, б. "а" от ДР на НРД МД 2018 г. е послужило като основание за издаване на писмена покана за възстановяване на сумата 2055 лв., получена без правно основание. Съгласно съдопроизводственото правило на чл. 202 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото. В разглеждания случай със заключението на назначеното по делото вещо лице не е постигната целта на чл. 195, ал. 1 от ГПК, а именно, изясняване от лице със специални знания на възникнали въпроси из областта на медицината. На вещото лице - ортопед е била поставена задача да даде заключение спазени ли са индикациите за хоспитализация по КП № 217. 1, ИЗ 3221/2018 г. Според даденото заключение няма нарушение при изпълнение на клиничната пътека, тъй като оперативната процедура по оперативен протокол и в талона за хоспитализация съвпадат, а освен това извършените оперативни процедури обхващат понятието възстановителни и пластични операции, свързани с усложненията от счупване при пациента. Констатирано е несрастване или забавено срастване на фрактурата и поставената диагноза като приемна и окончателна отговаря на състоянието на пациента, което се явява усложнение или последица от претърпяното счупване след операция. В този смисъл индикациите за хоспитализация по КП № 217. 1 в конкретния случай са спазени и отговарят на регламентираните в КП – лечение на "фрактури в областта на долните крайници, независимо от възрастта на пациента", така и на "лечение на заболявания и деформитети в областта на тазовия пръстен и долните крайници, индицирани за оперативно лечение". Така даденото заключение не опровергава констатацията за неправилно отчитане на оперативната процедура с код *78. 47, отнасящ се до други възстановяващи операции на кост, фибула и тибия по КП № 217. 1, вместо с код *78. 67 Отстраняване от тибия и фибула на имплантиран уред по КП № 219 (Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност). Не опровергава и фактическата констатация за случай на хоспитализация с извършване на операция на дясна подбедрица за отстраняване на имплантиран уред. Посочените от вещото лице налични индикации за хоспитализация не съответстват на регламентираните за КП 217. 1 в Приложение № 17 към НРД МД 2018 г. Като индикации при планирана диагностика и лечение са посочени заболявания и деформитети в областта на тазовия пръстен и долните крайници, индицирани за оперативно лечение при изчерпване на консервативните възможности. В случая са допуснати различия при документирането и описанието на диагнозите, а в хода на хоспитализацията е извършена една основна оперативна процедура за отстраняване на имплантиран уред от костта. Обстоятелството, че оперативната процедура по оперативния протокол и талона за хоспитализация съвпадат, не означава, че диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 217. 1 е изпълнен съобразно нормативните изисквания и същата клинична пътека е завършена по всички елементи на § 1, т. 2, буква "а" от НРД МД 2018 г. На основание чл. 347, ал. 1 от НРД МД 2018 г. НЗОК не заплаща стойността на КП в случаите на неспазен ДЛА и незавършена клинична пътека. При извършено заплащане без правно основание е налице хипотезата на чл. 76а от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получените суми. По изложените съображения обжалваното съдебно решение следва да бъде отменено в частта, с която писмената покана е отменена за установеното задължение за възстановяване на сума в размер на 2055 лв. по т. 1. 1. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена в тази част като неоснователна. Във връзка с възраженията на лечебното заведение за наличие на основание да бъде санкционирано по реда на чл. 76 от ЗЗО, а писмената покана да бъде издадена по реда на чл. 76б от ЗЗО, следва да се отбележи безпротиворечивата съдебна практика по прилагането на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО. Това са равнозначни възможности за действие на административния орган и са предоставени на неговата преценка. Ако директорът на РЗОК прецени, че не са налице основания за прилагане на санкция, възстановяването на неоснователно получени суми се извършва по реда на чл. 76а от ЗЗО (Решение № 13040 от 26.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 11251/2017 г., VI о. и цитираната в него съдебна практика). С оглед изхода на спора и двете страни имат право на разноски съразмерно на уважената част от жалбата им. При липса на представени списъци на разноски се установява, че лечебното заведение е направило разноски за двете инстанции в размер на 650 лв. При уважена жалба за сумата 800 лв. от 2850 лв. се дължат разноски от другата страна в размер на 182. 14 лв. РЗОК претендира разноски за държавна такса в размер на 200 лв., които, намалени съобразно уважената част от жалбата от 2055 лв., възлизат на 143. 96 лв. При това положение в полза на лечебното заведение следва да се присъдят разноски по компенсация в размер на 38. 18 лв. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,