Решение № 5917 от 4.6.2025 г. на ВАС по адм. д. № 9940/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина /УМБАЛСМ/ Н. И. Пирогов ЕАД, с ЕИК 130345786, представлявано от изп. директор В. Д., чрез пълномощника адв. И. Кършев против Решение 11755/12.07.2024 г. по адм. дело 2449/2024 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отхвърлено оспорването против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-47/12.02.2024г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса. Поддържат се оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По изложени в касационната жалба съображения, се прави искане за отмяна на оспореното съдебно решение. Претендират се разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът управителят на Национална здравноосигурителна каса, в писмен отговор оспорва твърденията в жалбата, като намира оспореното решение за законосъобразно постановено. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение. Представителят на Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и против подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218 от АПК, същата е основателна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана с изх. РД -24ПП-47/12.02.2024 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса за възстановяване на суми, получени без правно основание по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, чл. 450, ал. 5 от НРД за МД 2023-2025 г., с която ЛЗ по индивидуален договор с НЗОК 22-2440/25.02.2020 г. за оказване на БП по КП и АПр. и КПр., е било поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 6 151, 20 лв. за отчетени случаи по КП 75.1 по ИЗ 33649/2020, ИЗ 1266/2021, ИЗ 961/2021 и ИЗ 34439/2020. С решението си административният съд е приел за установено, че производството по издаване на процесната писмена покана е започнало със Заповед РД-25-848/16.11.2023 г. на управителя на НЗОК, с която е било възложено на компетентните длъжностни лица да извършат проверка на болницата, с обхват контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и във връзка с жалба с вх. 19-02-872/25.10.2023 г. на НЗОК. За резултатите от извършената проверка са били съставени: Протокол РД-25-848-1 от 11.12.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми /ПНСП/ РД-25-848-2 от 11.12.2023 г., с който е констатирано, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО в общ размер на 6 151,20 лева. От страна на лечебното заведение относно издадените протоколи е било депозирано Възражение вх. 11-02-3462/19.12.2023 г. срещу Протокол РД-25-848-2 от 11.12.2023 г. По възражението е било представено Становище с вх. 11-02-3462/09.01.2024 г. на Директора на Дирекция КДЗЗО при НЗОК. С оглед установеното, управителят на НЗОК е издал оспорената в първоинстанционното производство покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В мотивите на акта е прието, че има установени нарушения на нормативните правила от ЗЗО и НРД за МД за 2020 г. - 2022 г., като органът се е позовал на констатациите от протокола за проверка. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана като е приел, че за да бъде заплатена медицинската дейност от НЗОК, лечебното заведение за БМП, което има сключен договор с НЗОК, следва да изпълнява заложените изисквания в алгоритъма на съответната клинична пътека. В тази връзка и с оглед констатацията на административния орган по отношение на четирите ИЗ, съдът е приел за законосъобразно установеното неспазване на алгоритъма относно неосъществения задължителен минимален болничен престой от три дни по КП 75.1, с оглед на което е формулирал решаващия си извод за правилно приложение на материалния закон, като респективно е отхвърлил жалбата. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, при извършената служебна проверка по чл. 218, ал. 2 от АПК намира, че съдебният акт е валиден и допустим, като постановен от компетентен съдебен състав, в пределите на правораздавателната му власт, след сезиране с процесуално допустима жалба, но неправилен по следните съображения: Във визираната от административния орган като неспазена разпоредба на чл. 30, т. 1, т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г. е посочено, че изпълнителите на медицинска помощ се задължават: т. 1 да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД и т. 2 да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Съгласно чл.19а, ал.1 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, задължително здравноосигурените лица имат право на достъп до лечебни заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, заплащана от НЗОК, когато диагностичната и/или лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ. Редът и начинът за предоставяне от лечебното заведение на договорената болнична помощ, както и заплащане на съответната помощ от страна на НЗОК се регулират от сключения между НЗОК и УМБАЛСМ Н.И.ПИРОГОВ ЕАД индивидуален договор 22-2440/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ. В съответствие със сключения индивидуален договор ЛЗ е приело по КП 75.1 Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/ за лица над 18 годишна възраст четири здравно осигурени лица. Тази клинична пътека включва множество диагнози, не само изрично посочената в наименованието на пътеката - цироза. В настоящия случай пациентите са били хоспитализирани поради пост-ковид усложнения, тъй като по време на процесния период към 2020-2021 г. не е имало клинична пътека, по която да се лекуват пациенти с усложнения вследствие на прекаран Ковид-19 и същите са приемани и лекувани по КП 75.1. Видно от медицинската документация по делото, за да бъдат приети по тази клинична пътека, е бил осъществен индивидуален подход в диагностиката и лечението на тези пациенти от страна на лекуващите лекари, като е бил съставян диагностично-терапевтичен план според клиничните, лабораторни и образни отклонения. Следователно при провеждане на лечението на тези пациенти лекарите е следвало да съобразят и обстоятелството, че заболяванията на лицата, довели до хоспитализацията им е вследствие на прекаран Ковид-19. Това обстоятелство е следвало да се съобрази и от административния орган при издаване на процесната писмена покана, още повече, че същият не отрича този факт. При издаване на поканата обаче, това не е съобразено. Органът не е извършил задълбочена проверка относно причините, довели до хоспитализациите на пациентите. Следвало е да се установи как ще се прилага разписаният ДЛА на КП 75.1 в частния случай, какъвто се явява настоящият предвид установеното, че пациентите са хоспитализирани вследствие на прекаран Ковид-19. В тази връзка административният орган не е извършил проверка и не е изложил мотиви. Съгласно чл.81 ал.1 от ЗЗдр., всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване, като ал. 2 , т.1 постановява, че правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина /чл.80 от Закона за здравето/. В конкретния случай, всички действия на лекарите в условията на спешност по КП 75.1 са били повлияни от разписаното в т.2, т.2.4 и т.2.5 от Правилата за добра медицинска практика по здравни грижи в РБ /обн. ДВ бр. 105/2020г./, че животът и здравето на пациента е първостепенна грижа. Именно спазвайки тези правила, лечебното заведение е предоставило необходимата медицинска помощ на хоспитализираните лица според тяхното състояние, отчитайки индивидуалността на всеки отделен случай. Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, хоспитализация е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. В нормата изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определяни само от това състояние. С оглед на гореизложеното, като не е извършил необходимата проверка на конкретните обстоятелства и не е мотивирал процесната писмена покана по отношение на КП 75.1 за четирите ИЗ, административният орган е издал незаконосъобразен административен акт, който следва да бъде отменен. Допуснати са съществени нарушения на административнопроизводствените правила, довели до неправилно прилагане на материалния закон и до необоснованост на издадения акт. Предвид изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, претенцията на касационния жалбоподател за присъждане на съдебни разноски, които следва да бъдат изплатени от бюджета на органа, издал отменения акт, е основателна. Видно от представените доказателства и списък за разноските по чл. 80 от ГПК, същите са в общ размер от 3 060 лева /три хиляди и шестдесет лева/, както следва: държавни такси за двете инстанции в размер на 420 лева и заплатено адвокатско възнаграждение също за две инстанции в общ размер от 2 640 лева, което съобразно фактическата и правна сложност на делото съдът не намира за прекомерно. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,