Решение № 812 от 3.2.2025 г. на ВАС по адм. д. № 3914/2024 г.

Образувано е по касационна жалба на Управител на НЗОК срещу Решение 569 от 23.01.2024 г., постановено по адм. дело 3301/2022 г. по описа на Административен съд София град(АССГ), с което е отменена негова Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-94/17.03.2022г. по КП 25: ИЗ 19599, ИЗ19658 и ИЗ20744 за сумата от общо 3 108,60 лева. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния и процесуалния закони и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечениеЕООД със седалище в гр. София срещу цитираната по-горе писмена покана в посочената и част. Претендира разноски. Постъпила е касационна жалба и от Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечениеЕООД със седалище в гр. София срещу същото съдебно решение, но в ЧАСТТА му, с която жалбата на болничното заведение срещу посочената писмена покана е била отхвърлена по останалите пунктове или за сумата от общо 5 200,80 лева. Иска се същото да бъде отменено, а вместо него се постанови друго, с което писмената покана да се отмени и в тази и част. Претендират се разноски. Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечениеЕООД счита подадената касационна жалба от страна на Управителя на НЗОК за неоснователна и настоява за отхвърлянето и. Управителят на НЗОК оспорва депозираната от болничното заведение касационна жалба, която намира за неоснователна, а обжалванато в тази част съдебно решение за правилно. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационните жалби за процесуално допустими, като подадени от надлежни страни по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледани по същество, намира за основателна само тази на Управител НЗОК, а за неоснователна тази на Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечениеЕООД. Не е спорно, че между Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечениеЕООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури 22-48-41 от 02.03.2020г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение 17 "Клинични пътеки" на НРДМД за 2020-2022 г., като спазва всички изисквания по ЗЗО и действащия НРД за МД. По касационната жалба на Управител НЗОК. За да отмени издадената от касационния жалбоподател писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание в посочената и част, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон, като е приел, че в случая не е било изпълнено изискването на чл.325 ал.1 от приложимия НРД за МД за 2020-2022г. във връзка с посоченото в т.4 от КП 25, досежно изпълнение на медицинските критерии за дехоспитализация, отнасящи се до поставеното в пътеката изискване за липсата на белези за миокарда исхемия за поне 24 часа. Настоящият състав намира този извод на административния съдия за необоснован. Вмененото от Управител НЗОК с издадената от него писмена покана несъобразяване с нормативно дължимото по отношение на изпълняваната КП 25 Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване минимален престой 2 дни по трите истории на заболяването(ИЗ 19599, ИЗ19658 и ИЗ20744), е свързано с идентичните констатации от проверяващия екип, че ЗОЛ са били хоспитализирани в болничното заведение и са реално престояли в него, вкл. и по създадената от самото него медицинска документация, по малко от 24 часа. Така е било прието, че не са били изпълнени изискванията на чл.292, т.8, чл.325 ал.1 във вр. с чл.352 ал.1,т.3 от НРД за МД 2020 2022г. От своя страна първостепенният съд е приел, че следва да се споделят изводите на приетата по делото СМЕ с вещо лице д-р Александров, според който при тримата пациенти са били изпълнени всичките изискуеми по КП 25 диагностични дейности, като в декурзусите и по трите истории на заболяването е опредметена извършена оценка на риска от предсрочната им дехоспитализация, което имплицитно включва като изпълнено и изискването за липсата на белези за миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа. Според експерта този времеви диапазон не е задължително да е с начало хоспитализацията на ЗОЛ по съответната клинична пътека, а е допустимо да се включват времеви периоди и преди това, за които исхемия липсва, без това да изключва някои от индикациите за хоспитализация при приема им. В тази връзка следва да се отбележи, че самият административен съдия при разсъжденията си тук правилно се е насочил на първо място към дефинитивното правило по чл.288 ал.1 от приложимия НРД за МД, според което клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Последващо позитивно-правна рамка на НРД детайлизира вида и обхвата на дейностите по съответните клинични пътеки и описва изискванията към дължимото поведение от различните медицински специалисти при лечението, което начало обикновено се поставя с момента на хоспитализацията. За да се релеванти към процеса на изпълнение на дадена кличична пътека извършени преди приема по нея(т.е. преди хоспитализацията) дейности на медицински специалисти или изследвания, е необходимо това изрично да е предвидено с дадената правна рамка, в случая действащия НРД(срв. напр. чл.291 ал.4 от НРД за МД 2020-2022г.). При посочената регламентация търсената липса на белези за миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа се свързва с наблюдение, което обаче е част от дейността по съответната клинична пътека така, както тя е детайлизирана в чл.344 ал.1, т.1 от НРД било чрез съответните медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации(б. а) или чрез извършените медицински дейности и здравни грижи(б. б). В случая самата КП, дори предсрочно приключена като амбулаторна процедура, изисква кумулативно изпълнение на всички критерии за дехоспитализация, осъществени след приема и не допуска релевирането на периоди за липса на белези за исхемия преди хоспитализацията. Дори и тезата на експерта да бъде принципно споделена, то тя остава недоказана на база вписаното в болничната медицинска документация, т.е. с нея не се установява да е извършено наблюдение преди датата и часа на прием, от което да се формира и несъмнен извод, че се установяват обективни данни за стабилно общо състояние , вкл. и по този признак за лекаря, дал заключението за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. В тази връзка и в самото заключение на вещото лице липсват факти и обстоятелства във връзка с наличие на данни за липса на такива белези преди момента на приема на ЗОЛ по клиничната пътека. Или след като изпълнителят се е договорил с НЗОК да спазва изискванията, визирани в приложимия НРД, то няма как това да бъде преодоляно, вкл. и със заключението на вещо лице, обосновало липсата на медицински риск от по-ранното дехоспитализиране на трите ЗОЛ. Или изводите на административния съдия не съответстват на уреденото в приложимия материален закон, поради което в тази част съдебното решение е неправилно и същото следва да се отмени, като вместо него се постанови друго, с което жалбата на изпълнителя в тази част се отхвърли. По касационната жалба на здравното заведение. По отношение на констатираното нарушение, свързано с неизпълнение на предписаното в чл.292, т.6, б.б във вр. с чл.352, ал.1, т.3 от Н. за МД 2020-2022 г. във вр. с чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО относно ИЗ 16766 на ЗОЛ С., хоспитализиран по КП 26 Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение, то тук изводите на административния съдия са правилни. В случая самата КП 26(изисквания) сочи, че пациентът във всеки един случай следва да се консултира със сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави преди изписването им и се отразява в история на заболяването. В случая в издаденото ИЗ на С. обаче е отбелязано(в ход на заболяването-обсъждане), че е извършено обсъждане на кардиологичен колегиум. В тази връзка от пълното и неоспорено заключение на в.л. Александров е видно, че понятията сърдечен тип и кардиологичен колегиум не са равнозначни, тъй като първото включва посочените в КП лекари-специалисти, докато второто включва все лекари със специалност Кардиология, но практикуващи по-тясно в различни нейни области(напр. в интервенционалната кардиология или интензивната кардиология). При това положение не са били спазени изискванията, посочени в самата КП, макар и за обективирането на заключението на тима да не е било необходимо създаването на нарочен документ за извършеното обсъждане, съдържащ подписите на лекарите, след като е допустимо то да се осъществи и дистанционно. Следвало е обаче да се отразят поне имената на участниците в този тим, за да може последващо въобще да се установи провеждането на такова консултиране. Или в тази част съдебното решение е законосъобразно. Що се отнася до последните два случая - по ИЗ 11578 на ЗОЛ Й. и по ИЗ 20635 на ЗОЛ М., хоспитализирани първоначално по КП 29 Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация, дехоспитализирани по тази КП и веднага(същия ден) хоспитализирани по КП 119 Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условията на екстракорпорално кръвообращение, то за тях изводите на административния съдия са също правилни. Настоящият състав на касационната инстанция намира, че тук Управител НЗОК точно е посочил приложимият институт на чл.356 от НРД за МД 2020 -2022г., според който При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. В случая от самата медицинска документация, респ. и от заключението на в.л. д-р Александров, категорично се установява наличието на индикациите за хоспитализация и по двете КП, респ. условията за дехоспитализация, както и изпълнението на съответните диагностично-лечебни алгоритми. Или в случая с НРД е уредена една специфична хипотеза, при която освен, че липсва нарушение, то за реализиране на тази хипотеза, не се изисква и каквото и да е несъобразяване на изпълнителя с нормативно предписаното, а напротив всичко е направена акуратно, според алгоритъма на двете пътеки. Въпреки това обаче на изпълнителя няма да се заплати приема и осъщественото лечение по терапевтичната пътека, и за това НЗОК не е необходимо да сочи нещо допълнително. В случая не се спори, че и ЗОЛ Й., и ЗОЛ М. са приети по терапевтичната КП 29, като в издадените епикризи ясно се визират като окончателни диагнози: Високостепенна митрална инсуфициенция, респ. Високостепенна аортна стеноза и регургитация, ясно индикиращи необходимост от оперативно лечение, което е последвало веднага след изписването им по КП 29, като те са били приети в същото лечебно заведение по хирургичната КП 119. Т.е. предпоставките на чл.356 от НРД за МД 2020 -2022г. са били налице изцяло, поради което и законосъобразно административният съдия е приел, че в тази част писмената покана не следва да се отменя. Следва само за пълнота да се посочи, че изводите на първоинстанционния съдия, че пациентите не е следвало да се хоспитализират по КП 29 е неточен, доколкото тук проблемът е че след като е било установена необходимостта от оперативно лечение, то ясно е било, че КП 29 няма да бъде заплатена или ако все пак дължимата сума се преведе, то тя ще подлежи на връщане. В този смисъл и след като е приел да спазва предписаното с НРД за МД, касационният жалбоподател е бил в известност, че няма да му са плати, независимо и от доказаната необходимост от проведеното лечение по терапевтичната пътека, която благоприятства състоянието на пациента, вкл. и с оглед предстоящото оперативно лечение(в този смисъл са и изводите на вещото лице). Или и тук обжалваното съдебно решение е правилно и следва да се остави в сила. По разноските. С оглед изхода от спора разноски са дължат на НЗОК, които се констатираха да са в размер на общо 300 лева(200 лева за платена ДТ за касационно обжалване и 100 лева, представляващи юрисконсултско възнаграждение съгласно чл.78 ал. 8 ГПК във вр. с чл.37 ал.1 ЗПП и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ за осъществена защита от юрисконсулт). По изложените съображения и на основание чл.221 ал.1 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение