Решение № 8337 от 1.8.2025 г. на ВАС по адм. д. № 4610/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Велико Търново, чрез процесуалния представител старши юрисконсулт Р. Антонов против Решение 741/05.03.2025 г. по адм. дело 485/2023 г. по описа на Административен съд Велико Търново, в частта, с която е отменена Заповед за налагане на санкции РД-09-1216/ 21.07.2023 г. на директора на РЗОК Велико Търново по т. 1, т. 2, т. 4, т. 7.1, т. 9.1 и т. 10.1, с които за 6 нарушения по чл. 292, т. 6, б. а , чл. 292, т. 6, б. б , чл. 292, т. 8 и чл. 344 от Национален рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) 2020-2022 г. вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) на дружеството са наложени 6 броя санкции финансова неустойка , всяка в размер на по 200,00 лева. Релевират се доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяната му обжалваната част. Ответникът Многопрофилна областна болница за активно лечение Д-р Стефан Черкезов АД не изразява становище в законоустановения срок. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. С обжалваното решение Административен съд Велико Търново е отменил, по жалба на МОБАЛ Д-р Стефан Черкезов АД, Заповед за налагане на санкции РД-09-1216/ 21.07.2023 г., издадена от директора на РЗОК Велико Търново, в частите й по т. 1, т. 2, т. 4, т. 7.1, т. 9.1 и т. 10.1, с които за 6 нарушения по чл. 292, т. 6, б. а , чл. 292, т. 6, б. б , чл. 292, т. 8 и чл. 344 от Национален рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), на дружеството са наложени 6 броя санкции финансова неустойка , всяка в размер на по 200,00 лева, отхвърлил е жалбата на МОБАЛ Д-р Стефан Черкезов АД срещу същата заповед в частите й по т. 3, т. 5, т. 6, т. 7.2, т. 8.1, т. 8.2, т. 9.2, т. 10.2 и т. 11, с които за 9 нарушения по чл. 292, т. 6, б. а , чл. 292, т. 6, б. б и чл. 292, т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, на дружеството са наложени 9 броя санкции финансова неустойка , всяка в размер на по 200,00 лева и е присъдил разноски. Съдът е приел, че в частите по т. 1, т. 2, т. 4, т. 7.1, т. 9.1 и т. 10.1 от заповедта, административният орган е допуснал съществено нарушение на административнопроизводствените правила и противоречие с материалноправните разпоредби, довело до незаконосъобразност на административния акт. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено и между страните не е спорно, че Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключила с дружеството договор 040468/ 24.02.2020 г. за оказване на специализирана болнична медицинска помощ на територията на РЗОК - Велико Търново, по силата на който изпълнителят МОБАЛ Д-р Стефан Черкезов АД се е задължил да оказва специализирана болнична помощ на здравноосигурени лица в периода 2020 г. 2022 г., съгласно Приложение 2 към чл. 1 на Наредба 9/ 2019 г. на МЗ за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /Наредба 9 от 2019 г./. Със Заповед РД-09-305/ 22.02.2023 г. директорът на РЗОК Велико Търново е наредил да бъде извършена тематична проверка на лечебното заведение за оказване на болнична помощ. Задачата е била да се провери отчетената дейност за месец декември 2022 г. във връзка с изпълнението на посочения Договор 040468/ 24.02.2020 г. и допълнителните споразумения към него. За резултатите от извършената проверка е съставен Констативен протокол 59/ 02.03.2023 година. В същия са отразени данни от извършената проверка в МОБАЛ Д-р Стефан Черкезов АД, както и констатации за общо 15 броя нарушения /извършени при лечението на 11 пациенти, като е дадена и правна квалификация, посочени са и дължими за възстановяване от дружеството суми, като получени без правно основание. С оглед посоченото, на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО, от проверяващите е съставен и Протокол за неоснователно получени суми 59/ 02.03.2023 г., подлежащи на възстановяване от лечебното заведение в бюджета на НЗОК, в резултат на същите нарушения, срещу който от изпълнителния директор на МОБАЛ Д-р Стефан Черкезов АД е подадено възражение. При разглеждането на възражението от арбитражна комисия по реда на чл. 75 от ЗЗО, извършено на 16.05.2023 г., са били потвърдени констатациите на проверяващите за 10 от нарушенията, а за останалите 5 нарушения не е прието решение, поради равен брой гласове за и против . Последвало е издаването на Заповед РД-09-1216/ 21.07.2023 г. от директора на РЗОК Велико Търново, в която са отразени извършени от МОБАЛ Д-р Стефан Черкезов АД, 15 броя нарушения с фактическо описание, съответстващо на това по Констативен протокол 59/ 02.03.2023 година. Съгласно отразеното в т. 1 т. 11 от заповедта, на посочени в нея дати, са извършени нарушения, които могат да бъдат обособени в следните групи: 1. Неизвършване на спирометрия преди дехоспитализация при лечение на лица по КП 49 Бронхолин при лица в детска възраст и КП 48 Диагностика и лечение на борнхопневмония в детска възраст ; 2. Неизвършване на контролни изследвания за проследяване нормализирането на референтните стойности, посочени в заключението на контролна рентгенография или дехоспитализация без данни за повлияване на тези стойности, при лечение на лица по КП 41.2 Диагностика и лечение на алергични и инфекциозно-алергични заболявания на дихателната система при лица под 18 години и КП 48 Диагностика и лечение на борнхопневмония в детска възраст ; 3. Неизвършени консулти с хирург и акушер-гинеколог при лечение по КП 106.2 Диагностика и лечение на токсоалергични реакции при лица под 18 години ; 4. Неизвършени плеврална пункция и изследване на пунктата при лечение по КП 39 Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхолит при лица над 18 години ; 5. Дехоспитализация без данни за промяна на рентгеновите изменения при лечение по КП 39 Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхолит при лица над 18 години ; 6. Неспазени индикации за хоспитализация, разписани в алгоритъма по КП 78.1 Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години ; 7. Неспазен диагностично-лечебен алгоритъм, разписан в алгоритъма по КП 78.1 Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години ; 8. Дехоспитализация без данни за промяна в състоянието на пациента за периода на хоспитализация при лечение по КП 98 Диагностика и лечение на на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром . На МОБАЛ Д-р Стефан Черкезов АД са наложени 15 броя санкции финансова неустойка , всяка в размер на 200,00 лева. Пред Административен съд Велико Търново са разпитани свидетели. Лечебно-диагностичният алгоритъм е методика, правила за поведение при лечение, спазването на които гарантира еднакво отношение към определен вид заболявания, които правила са изработени след обобщаване на медицинския опит в науката и практиката за постигане на ефективен резултат. Наред с това, изпълнението им е гаранция и доказателство за прилагането им по еднакъв начин, което е необходимо както за управление на процеса на здравеопазване, така и за заплащане на медицинската помощ. Поради това, спазването на ЛДА и доказателствата за спазването му са от съществено значение за контрола върху дейността и не е достатъчно да се установи, че състоянието на пациентите е било добро след изписването им, а че са спазени именно изискванията на закона за хоспитализация, лечение и дехоспитализация. Правилно съдът е приел, че ДЛА по т. 1, т. 2, т. 4, т. 7.1, т. 9.1 и 10.1 от обжалваната заповед на директора на РЗОК Велико Търново е спазен и заповедта се явява материално незаконосъобразна и като такава, правилно е била отменена. По т. 1 и т. 2 се касае за ИЗ 14498/2022 в периода 09.12.2022 г. 19.12.2022 г. на пациента А. А. С. по КП [номер] и ИЗ 14329/2022 с проведено лечение в периода 06.12.2022 г. 11.12.2022 г. на пациента Ш. А. М. по КП [номер] и окончателна диагноза по МКБ [номер]. Съгласно отразеното в констативния протокол и в обжалваната заповед, на пациентите е извършена [заличен текст] в деня на хоспитализацията и не е извършена такава преди дехоспитализацията. Задължителният за изпълнение ДЛА по КП 49 е разписан в Приложение 17а към НРД за МД 2020-2022 г. Съгласно част Кодове на основни процедури извършването на спирометрия е посочено като диагностична процедура, а в т. II.2. като част от ДЛА при лечение на деца над 8 години, която се извършва преди дехоспитализацията. Същевременно въпросното изследване не е посочено като диагностичен метод, чието приложение е задължително /същата т. II.2./, а в част Кодове на основни процедури е отбелязано, че КП се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични процедури, които са: 13310-00 или 13842-01 или 13311-00 и хематологични /91910-04, 91910-05, 91910-07/ и две основни терапевтични процедури, посочени в таблицата Кодове на основни процедури. По показания се изследват 91910-33; 91910-34. На пациента е била извършена [заличен текст] на 09.12.2022 г. Изискването по КП 49, т. II.2. Индикации за хоспитализация и лечение , Диагностично - лечебен алгоритъм е било изпълнено, защото не е определен максимален срок преди дехоспитализацията, в който следва да се извърши конкретната диагностична процедура. При това положение и предвид правните последици, с които е обвързано неспазването на ДЛА, е недопустимо по тълкувателен път на нормата да се придава соченото от директора на РЗОК Велико Търново съдържание, обуславящо санкция за изпълнителя на болнична медицинска помощ. Правилно първоинстанционният съд е приел, че е недоказано нарушение по чл. 344, ал. 1, т. 1, б. б от НРД за МД 2020 2022 г. по т. 4, нито по чл. 292, т. 6, б. б от НРД за МД 2020 - 2022, при оказаната болнична помощ на пациента и заповедта в тази ѝ част е незаконосъобразна. Съгласно чл. 344, ал. 1, т. 1, б. б от НРД за МД 2020-2022 г. НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба 9/ 2019 г. за дейностите по КП, които включват медицински дейности и здравни грижи по КП. Не е установено нарушение на изискването за изпълнение на ДЛА по КП 106.2 при лечението на пациента. Съгласно т. II.2. Диагностично-лечебен алгоритъм по тази КП, за всеки случай, преминал в ОАИК/КАИЛ или Клиника/отделение по Педиатрия с интензивно звено, задължително се осъществява консултация със специалист по токсикология/алергология. При неспазване на това изискване клиничната пътека не се счита за завършена. На датата на хоспитализацията е извършена консултация със специалист по клинична токсикология. Последният е предписал извършване на изследвания УЗД коремни органи, хирург и акушер-гинеколог, а не извършване на консултации с хирург и акушер-гинеколог, както неправилно е възприето от проверяващия екип. По т. 7.1 и 9.1 и 10.1 е квалифицирано нарушение като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 6, б. б и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен съставът на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. В случая по т. 7.1 е било безспорно установено по първия случай, че пациентът е бил с множество придружаващи заболявания, вкл. такива на [заличен текст]. Поради [заличен текст], на същия е приложена [заличен текст] терапия срещу прекомерно или неподходящо [заличен текст] и е бил със занижени нива на [заличен текст]. Тази причина, както и цялостната оценка на заболяването и състоянието на пациента, лекуващият лекар е посочил като причина да не бъде извършена диагностична [заличен текст], тъй като същата крие риск от влошаване на състоянието му. С оглед посоченото, възрастта и останалите придружаващи заболявания на П. Д. и доколкото [заличен текст] не е между основните диагностични процедури по КП [номер], правилно е прието за оправдано независимо от наличието на [заличен текст], прилагането от лекуващия лекар на други (задължителни) варианти на диагностика, с цел избягване рискове за здравето на пациента. При другите два случая е посочено неспазване на изискванията за хоспитализация по т. 2 от алгоритъма на КП - измерените стойности на [заличен текст] са под определените. Нивата на [заличен текст] на пациента обективно не са представлявали индикация за хоспитализация за лечение, а вписаните в епикразата съпътстващи заболявания са на [заличен текст], като в документацията не е посочено те да налагат лечението на [заличен текст] в болничен режим. Проверяващите не се взели предвид наличието на [заличен текст] усложнения. Наличието на това заболяване поначало се определя като следствие от продължително поддържане на високи стойности на [заличен текст], т.е. предполага обичайно наличие на такива високи стойности, независимо от моментните резултати от изследванията при приема. Последното прави адекватна преценката на лекуващия лекар относно необходимостта от хоспитализация, а допълнителен аргумент в тази насока е, че при болничното лечение несъмнено е налице по-строго контролиране стойностите на [заличен текст], каквото е необходимо и при лечението на [заличен текст]. Прилагането на болнично лечение, с цел избягване допълнителни рискове за здравето е било необходимо и правилно. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. По тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено. При този изход на делото, искането на касатора за присъждане на разноски е неоснователно, а ответникът по касация не е претендирал присъждане на такива. Водим от горното и на основание чл.221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение