Решение № 8764 от 28.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 8277/2017 г.

Решение № 8764 от 28.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 8277/2017 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) . Образувано е по касационна жалба на "Д-р Г. Б. - Амбулатория за първична медицинска помощ - индивидуална практика", гр. С., чрез повереник - адв. Ж. Димова, срещу решение № 69/29.05.2017 г., постановено по адм. дело № 196/2016 г. по описа на Административен съд - С., с което е отхвърлена жалбата им против Писмена покана изх. № 29-05-126/07.07.2016 г., издадена от Директора на РЗОК - С. за възстановяване на суми получени без правно основание на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, като неоснователна. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1, 2 и 3 АПК - неправилност на първоинстанционното съдебно решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Оспорва се компетентността на органа - издател на обжалвания индивидуален административен акт, като се навеждат доводи за нищожност на писмената покана, поради което се иска прогласяването й. Иска се отмяна на обжалваното съдебно решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се обяви нищожността на процесната писмена покана, алтернативно решението да бъде отменено като неправилно, като се отмени писмената покана. Претендира се присъждане на съдебни и деловодни разноски за двете инстанции. Ответникът - директор на Районна здравноосигурителна каса - С. (РЗОК - С.), в писмено становище, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Поддържа становище за правилност и законосъобразност на първоинстанционното решение и счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. Предмет на обжалване пред първоинстанционния съд е Писмена покана с изх. № 29-05-126/07.07.2016 г. на Директора на РЗОК - С., с която на основание чл. 76а от ЗЗО жалбоподателят е поканен, в 14-дневен срок от получаване на писмената покана, да заплати доброволно неправомерно получената от него сума в размер на 1 083.00 лева /хиляда осемдесет и три лева/ за превишение на броя на специализираните медицински дейности /СМД/ от изпълнителя на медицинска помощ /бл. МЗ-НЗОК № 3/ за четвърто тримесечие на 2015 г. Писмената покана е издадена в процедура по реда на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО и на основание извършена проверка, назначена със Заповед № РД-09-389/31.05.2016 г. на Директора на РЗОК-С. по изпълнението индивидуален договор № 200236/13.02.2015 г. и допълнително споразумение № 2/12.05.2016 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, на определения брой назначени специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на назначаваните медико- диагностични дейности /МДД/ за четвърто тримесечие на 2015 г. Резултатите от извършената проверка са обективирани в Констативен протокол № РД-13-01-10/23.06.2016 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-13-01-11/23.06.2016 г. В хода на съдебното дирене е назначена, изслушана и приета, неоспорена от страните, съдебно-икономическа експертиза, заключението по която първоинстанционният съд възприема като компетентно, безпристрастно и кореспондиращо с останалия доказателствен материал по делото. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд намира, че материалноправното задължение за възстановяване на разходите, които НЗОК е направила извън определената финансова рамка в резултат от допуснато от изпълнителя на ПИМП нарушение на бюджетните правила, е възникнало на основание чл. 41, ал. 1 от индивидуалния договор № 20236 от 13.02.2015 г. С чл. 38, ал. 3 от договора изпълнителят се е задължил да назначава извършване на определен брой СМД и МДД в определена стойност за съответното тримесечие в съответствие с подписания протокол. Нарушението на поетото задължение по чл. 38 от ИД за 2015 г. поражда отговорността на изпълнителя на медицинска помощ по чл. 41, ал. 1 от ИД за 2015 г. да възстанови на НЗОК заплатените средства за СМД и МДД, назначени от него извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Провеждането на контролното производство за спазването на регулациите по реда, предвиден от чл. 76а, ал. 1 - 3 от ЗЗО, към който препраща договорната клауза на чл. 41, ал. 2 от ИД за 2015 г., трансформира материалноправното задължение на изпълнителя на ПИМП по чл. 41, ал. 1 от ИД за 2015 г. в задължение за възстановяване на неоснователно получени от него суми. Страните са се споразумели контролът по изпълнение на броя на определените стойностите на назначаваните МДД да се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Върховният административен съд - шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Пред настоящата инстанция е спорен въпросът относно правилността на обжалваното решение с доводи за нарушения по чл. 209 АПК, съставляващи касационни основания. Едно от възраженията е за компетентността на органа, издал оспорената писмена покана. Първоинстанционният съд правилно приема, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган - заместник - директор на РЗОК - С.. С. Т. решение № 4/22.04.2004 г. по дело № ТР-4/2002 г. на Върховния административен съд на Р. Б. - Общо събрание на съдиите, при разглеждане на въпросите относно компетентността на органа - издател на акта, следва да се прави разграничение между сходните институти на административното и гражданското право, като делегиране на правомощия, заместване и упълномощаване. В конкретния случай, независимо от положения щемпел под подписа на зам. Директора на РЗОК - С. "по заповед № РД-09-823/12.12.2014 г. ", процесната писмена покана е издадена при упражняване на правомощия при заместване, а не делегиране, което е недопустимо съобразно нормата на чл. 76а ЗЗО. Заместването се извършва в случаите, когато лицето, титуляр на правомощия, е в обективна невъзможност да ги изпълнява. В тези случаи, предвид необходимостта от непрекъснато функциониране на административния орган, за определения период, заместващият изпълнява правомощията на замествания в пълен обем, като върши това от името на замествания орган. Обоснован е извода на първоинстанционния съд, съобразно който по силата на чл. 38 от Правилника за устройството и дейността на Национална здравноосигурителна каса, заемащият длъжността заместник - директор замества директора при отсъствие. Видно от представения Болничен лист № Е20165132394, на 07.07.2016 г., когато е издаден оспореният акт, Директорът на РЗОК - С. е бил в отпуск поради временна неработоспособност, от което следва, че същият в този период е бил в обективна невъзможност да упражнява правомощията си. Предвид гореизложеното, законосъобразни са мотивите на първоинстанционния съд досежно осъществяване на правомощия от компетентността на ръководния орган по силата на заместване, извършвано от официалния заместник на ръководителя при наличие на изрична нормативна регламентация. Процесното заместване е реализирано въз основа на нормативно разрешаване и при наличие на обективни обстоятелства, изразяващи се отсъствие поради заболяване на титуляра. Предвид гореизложеното, касационната инстанция намира за неоснователни възраженията на жалбоподателя по отношение липсата на компетентност на органа - издател, обуславящи искането за обявяване нищожността на писмената покана. Правилни и законосъобразни са изводите на първоинстанционния съд относно валидността на административния акт и признатата компетентност на административния орган - зам. директор на РЗОК - С.. Върховният административен съд споделя развитите съображения от първоинстанционния съд за липсата на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила при издаване на процесния акт. Изложените фактически основания за издаване на писмената покана обосновават волеизявлението на административния орган по конкретен начин и дават възможност на адресата да се защити, а на съда - да извърши проверка за процесуално и материално-правната законосъобразност на акта. При установена липса на процесуални нарушения, водещи до отмяна на обжалвания акт, предметът на правния спор е сведен до материалната законосъобразност на оспорената писмена покана изх. № 29-05-126/07.07.2016 г. на Директора на РЗОК - С., в която е формулирана претенция за възстановяване на суми от изпълнителя на първична медицинска помощ. Като спорен от правна страна е изведен въпроса досежно наличието на превишение на броя на специализираните медицински дейности /СМД/ от изпълнителя на медицинска помощ (бл. МЗ - НЗОК № 3) за четвъртото тримесечие на 2015 г., както и нанесена ли е щета на бюджета на НЗОК, съобразно материалноправното изискване на чл. 76а от ЗЗО. В хода на производството пред Административен съд - С., инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Назначава необходимата поради нуждата от специални знания, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съдебно - икономическа експертиза, съгласно чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК) във вр. чл. 144 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във вр. чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Тезата на касатора, че съдът е направил извод за щета на бюджета на НЗОК само на база формално превишение на броя на издадените от лечебното заведение медицински направления в рамките на четвъртото тримесечие на 2015 г., без да отчете годишното превишение, не намира нормативна опора, както и в събраните по делото доказателства. Съгласно чл. 3, ал. 1, т. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. (ЗБНЗОК 2015 г.) всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ, НЗОК определя броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2. Според чл. 4, ал. 1, т. т. 1 и 2 ЗБНЗОК 2015 г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 Националната здравноосигурителна каса определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а от своя страна районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. В чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК 2015 г. изрично е посочено, че изпълнението на дейностите по ал. 1 се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Член 3, ал. 2 ЗБНЗОК 2015 г. дава право на Надзорния съвет на НЗОК да утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Въз основа на тази изрична законова делегация, с Решение № РД-НС-04-8/27.01.2015 г., в сила от 1.01.2015 г., Надзорният съвет на НЗОК е приел Правила за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ - 2015 г. Съгласно § 3 ПЗР на Правилата, средствата, превишаващи определените брой на СМД и стойност на МДД, се възстановяват от изпълнителите на СИМП и ПИМП, след разпределение и преразпределение на брой СМД и стойност на МДД на тримесечие в рамките на определените средства на бюджетните сметки на РЗОК. Разпоредбата на чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК 2015 г. също дава право на Надзорният съвет на НЗОК да приема правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за осъществяване на контрол и корекции по ал. 3. Цитираната нормативна уредба изключва тезата на касатора, че следва да се съобразява с годишното превишение. (В този смисъл са решение № 8749/05.07.2017 г. по адм. дело № 7268/2016 г. на Върховния административен съд, шесто отделение; решение № 623/16.01.2018 г. по адм. дело № 11151/2016 г. на Върховния административен съд, шесто отделение). Превишенията имат за последица задължение за лечебното заведение да възстанови на НЗОК (чрез РЗОК) това, което тя е заплатила в повече от определеното - чл. 41, ал. 1 от индивидуалния договор. При установеното превишение, на основание чл. 76а от ЗЗО и индивидуалния договор, причинителят следва да възстанови заплатените средства за дейности, назначени извън предвидените и разрешените надвишения. Те съставляват реална щета за бюджета на НЗОК, тъй като не биха били извършени, ако не са назначени СМД и МДД при изчерпани регулативни стойности. Щетата се преценява с оглед конкретното правоотношение и поради това е неотносимо обстоятелството, дали съответните надвишения засягат като цяло бюджета на НЗОК за 2015 г. В решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Р. Б., задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд, е прието, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното осигуряване са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса без да се нарушават принципите по чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 55, ал. 7, т. 2, 5, 6 и 7 от ЗЗО за свободен достъп на задължително здравноосигурените лица до медицинска помощ по определен вид, обхват и обем. Медицинската помощ, до която осигурените лица има право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. Стигайки до същите фактически и правни изводи, първоинстанционният съд правилно и законосъобразно приема, че оспорената писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на първична медицинска помощ за възстановяване на изразходваните от НЗОК средства над финансовия лимит. Първоинстанционният съд е обсъдил относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал фактите от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. С оглед на изложеното Върховният административен съд намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение