Решение № 80 от 5.01.2021 г. на ВАС по адм. д. № 7332/2020 г.

Решение № 80 от 5.01.2021 г. на ВАС по адм. д. № 7332/2020 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационната жалба на Е. Сакаджийски и Б. Сакаджийски и двамата от [населено място], подадена чрез пълномощника адв. К. Руев, против решение № 2337 от 29.04.2020 г., постановено по административно дело № 3312/2018 г. по описа на Административен съд – София-град, с което е отхвърлена жалбата им срещу заповед № РД-20-128/29.06.2015 г. на заместник министъра на здравеопазването. По съображения за неправилност на съдебния акт, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, касаторите искат отмяна на атакуваното решение и процесната заповед № РД-20-128/29.06.2015 г. на заместник министъра на здравеопазването, като бъде осъден ответника да заплати на касационните жалбоподатели сума в общ размер на 16 000 евро. Претендира се и присъждане на адвокатско възнаграждение на повереника им за оказаната им от него безплатна адвокатска помощ по реда на чл. 38 от Закона за адвокатурата за двете инстанции в двете съдебни производства. Ответникът по касация – управителят на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез процесуалния представител гл. юрк. В. Тонева, в писмен отговор и в съдебно заседание оспорва касационната жалба и моли атакуваното с нея решение да се потвърди като правилно и законосъобразно. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение, поради което предлага то да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – София-град е заповед № РД-20-128/29.06.2015 г. на заместник министъра на здравеопазването, с която е отказано на Д. Сакаджийска от [населено място] поисканото заплащане за сметка на бюджета на Министерството на здравеопазването за изследвания и прегледи в чужбина. Заявителката е с диагноза [диагноза]. Административното производство е започнало по подадено от нея заявление рег. № 95 - 00 - 93/05.09.2014 г. до Комисията за лечение в чужбина, с което е поискано заплащане на проведено в чужбина лечение във връзка с описаното онкологично заболяване. Сакаджийска е провела лечение в периода 30.07.2014 г. - 15.08.2014 г. в Университетска болница в гр. Манхайм, Германия, което се е състояло в облъчване на т. нар. "турско седло" с модулирано по интензитет лъчелечение, фракционирано по 2 Gy в 17 фракции. Съгласно представения дозиметричен план за 17 х2 Gy проведеното облъчване е реализирано с IMRT техника (Intensity Modulated Radiation Therapy - модулирано по интензитет лъчелечение) за 5 куб. см от мозъка в областта на т. нар. "турско седло". Комисията за лечение в чужбина е поискала становища от проф. Първанова - лъчетерапевт; доц. Попов - неврохирург; доц. Калев - медицинска онкология. Външните експерти са депозирали следните становища: рег. № 25 - 00 - 93 - 12/22.10.2014 г. - доц. Калев, в което е посочил, че случаят е извън компетентността му, тъй като се касае за онкорадиологично лечение; рег. № 95 - 00 - 93/17.10.2014 г. - доц. Попов, в което е посочил, че исканото лечение не може да бъде извършено в страната, че хирургичните възможности са изчерпани и радиохирургията остава единствена възможност за продължаване на лечението; рег. № 94 - 01 - 170 - 1/09.10.2014 г. - проф. Първанова, в което е посочила, че поради големите дози сумарно за целия краниум и отказ за оперативно отстраняване на нарастващата метастаза е уместна нова консултация в Германия, където пациентката е била облъчвана конвенциално и с радиохирургия. Посочила е и да се предвиди облъчване у нас в областта на стерналната кост и обсъждане на метаболитна терапия.; рег. № 95 - 00 - 93 - 12/03.10.2014 г. - д-р Минкин, в което е посочил, че се препоръчва радиохирургично лечение на две метастази. Комисията за лечение в чужбина дала отрицателно становище с мотиви, че лечението вече е било проведено, а според вида на лъчелечението, то е могло да бъде проведено и в страната. Отбелязала е, че лъчелечението се финансира от НЗОК чрез КП № 285. 2. Със заповед № РД - 20 - 128/29.06.2015 г. на заместник министъра на здравеопазването е отказано финансиране на проведеното лечение, като са възпроизведени мотивите на Комисията за лечение в чужбина. С решение № 551/30.01.2017 г. по адм. д. № 8387/2015 г. Административен съд - София–град е отхвърлил подадената от Е. Сакаджийски и Б. Сакаджийски жалба срещу заповедта, като е приел, че от събраните по делото доказателства, включително заключенията по назначените съдебно-медицинска експертиза и комплексна СМЕ се установило, че лечението, приложено на Сакаджийска, е с доказана ефективност (палиативна ефективност), че същото е било необходимо за пациентката, че техниката - IМRТ, с която е облъчена пациентката в болницата в гр. Манхайм е била приложима и в България в периода, в който е проведено лечението в Германия, като е установено, че на пациентката не е била приложена радиохирургия. Според съда липсва едно от основните изисквания, за да се финансира лечение в чужбина, а именно методът на лечение да не е приложим в България. С решение № 3597 от 21.03.2018 г. по адм. д. № 3349/2017 г., VІ отд. на ВАС, е отменено решение № 551/30.01.2017 г. на АССГ и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на Административен съд - София-град при спазване на указанията, дадени в мотивите. За да постанови отменителното решение съдът е приел, че са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, изразяващи се в ползването при изготвянето на заключенията по назначените експертизи на непреведени и в нелегализиран вид научни медицински становища, които са поставили в невъзможност жалбоподателите за обсъждането им и за ангажирането на информирано становище във връзка със спорния медицински въпрос. Това е рефлектирало върху пълноценното упражняване на правото им на защита, още повече че те са оспорили заключенията на вещите лица. Посочено е, че съдът е следвало да предприеме необходимите процесуални действия за приобщаване към ползвания от експертите доказателствен материал и на легализирани преводи от представените към заключението два броя приложения на английски език, гарантирайки правата на жалбоподателите в процеса, като при необходимост да постави допълнителни задачи на експертите. В изпълнение на указанията, дадени в решение № 3597/21.03.2018 г. на ВАС, в производството по адм. дело № 3312/2018 г. по описа на АССГ е допуснат превод от английски език на български език на приложение № 1 и приложение № 2 към комплексната СМЕ. Съдът е кредитирал заключението на вещите лица като обективно и компетентно, заедно и във връзка с представените протоколи на Американското общество за радиационна онкология и на Американската асоциация на неврохирурзите, на които се основава. За изясняване на делото от фактическа страна е назначена и приета нова СМЕ. Заключението на вещото лице д-р С. Лазарова – специалист по радиохирургия и лъчелечение, не е оспорено от страните и съдът го е кредитирал като обективно и компетентно и въз основа на него е приел за установени следните релевантни за спора факти: 1) В периода 30.07.2014 г. – 15.08.2014 г. в Университетска клиника в гр. Манхайм, ФР Германия, на пациента Д. Сакаджийска е било проведено модулирано по интензитет дребнофракционирано лъчелечение с дневна огнищна доза 2 Gу до обща доза 34 Gу в областта на "турското седло"; 2) Касае се за лъчетерапевтична техника, която използва високоенергийни рентгенови лъчи от линеен ускорител, която е различна от метода "радиохирургия". За да отхвърли жалбата срещу процесния административен акт първоинстанционният съд е приел, че заповед № РД-20-128/29.06.2015 г. на заместник министъра на здравеопазването е законосъобразен административен акт и не страда от пороци, които да обосноват неговата отмяна, същата е издадена от компетентен орган в предписаната от закона форма, без да са допуснати нарушения в хода на административното производство, като при издаването на акта е спазен материалният закон и е в съответствие с целта на закона. По спорния по делото между страните въпрос съдът е направил решаващия извод, че от анализа на разпоредбата на чл. 1, ал. 2, т. 2 от Наредба № 12/2011 г. следва, че за да бъде заплатено лечение в чужбина от бюджета на МЗ е задължително кумулативното наличие на следните предпоставки: а) необходимият за съответния пациент метод да не е приложим в България; б) този метод да се прилага в чужбина и в) методът да е с доказана ефективност в световната медицинска практика, като в процесния случай липсва първото условие. В мотивите на проверяваното съдебно решение се посочва, че с оглед заключенията от приетите в производството и при първоначалното разглеждане на делото съдебно-медицински експертизи, се обосновава извод, че лечението на Сакаджийска в Университетската клиника в гр. Манхайм, Германия, в периода 30.07.2014 г. – 15.08.2014 г., е било осъществено по метода (техника) IMRT - модулирано по интензитет лъчелечение, а не както се поддържа от жалбоподателите, чрез "радиохирургия". Към процесния период на 2014 г. приложеното на Сакаджийска лечение в чужбина чрез IMRT техника е било приложимо и в България. Този факт съдът приема за установен с приети по делото волеизявления на изпълнителния директор на УМБАЛ "Царица Йоана - ИСУЛ" и на проф. д-р В. Първанова – началник на Клиниката по лъчелечение в "УСБАЛО" ЕАД, обективирани в писмо с изх. № 258/05.03.2019 г. и в доклад с рег. № 08-00-16#1/26.02.2019 г. В писмото от 05.03.2019 г. изп. директор на ИСУЛ удостоверява, че първият линеен ускорител в УМБАЛ "Царица Йоана - ИСУЛ" ЕАД е въведен в експлоатация през януари 2011 г., а модулирано по интензитет лъчелечение се провежда в лечебното заведение от февруари 2013 г. Според приложения към отговора на изпълнителния директор на "УСБАЛО" ЕАД доклад от проф. д-р В. Първанова IMRT техника при лечение на тумори в областта на малък таз и глава е осъществено за пръв път в "УСБАЛО" ЕАД през март 2013 г. Съгласно доклада през 2013 г. с IMRT техника в "УСБАЛО" ЕАД са били лекувани 27 пациенти, а през 2014 г. броят им е бил 78. В същия доклад проф. Първанова посочва, че в релевантния период в България е имало пет ускорителя, на които се е провеждало лечение, идентично с осъщественото на Д. Сакаджийска в Университетската клиника в гр. Манхайм, Германия. Според съда не са изложени твърдения и не са ангажирани доказателства на пациентката да е било отказано (да не е можело да се приложи по някакви причини) лечение с IMRT метод, в момент, в който такова й е било необходимо и вследствие на това лечението да е било осъществено в чужбина. Атакуваният съдебен акт е валиден, допустим и правилен, а касаторовите възражения не могат да бъдат споделени. Проверяваното по настоящото дело решение на АССГ, с което подадената до него жалба е отхвърлена, е обосновано, постановено е при правилно тълкуване и прилагане на закона, като съдът не е допуснал нарушения на съдопроизводствените правила. В случая АССГ е постановил решението, като е изяснил всички релевантни по спора факти и обстоятелства и е обсъдил събраните по делото доказателства. Като неоснователни се преценяват от настоящия състав обективираните в касационната жалба възражения за допуснати от съда съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Относно необсъждането от съда на релевираните от жалбоподателя доводи за неустановяване от представените по делото писма и доклади от лечебните заведения на приложимостта на модулираното по интензитет лъчелечение при третирането на областта на т. нар. "турско седло", е необходимо да се посочи, че съдът е длъжен да обсъди доводите и възраженията на страните, които имат отношение към изводите му. В конкретния случай липсата на детайлно обсъждане от страна на решаващия съд на част от релевираните от жалбоподателите обстоятелства не променя формираните от него крайни правни изводи, които се преценяват от настоящата касационна инстанция за правилни и обосновани. За да отхвърли подадената до него жалба съдът е приел, че в процесния случай липсва една от кумулативно изискуемите предпоставки за заплащане на лечение в чужбина от бюджета на МЗ - необходимият за лечение на съответния пациент метод да не е приложим в България. Действително, коректни са доводите в касационната жалба, относно наличието на доказателства за рутинното извършване в УМБАЛ "Царица Йоана - ИСУЛ" ЕАД и "УСБАЛО" ЕАД на IMRT метода /техниката/ като метод за лечение на туморни образувания в областта на т. нар. "турско седло" едва през 2016 г., респективно за липсата на данни и доказателства за рутинно извършване на посочения метод в областта на т. нар. "турско седло" през процесния период 30.07.2014 г. – 15.08.2014 г. Това обстоятелство не променя правилността на формирания от първоинстанционния съд правен извод. На първо място, съгласно чл. 1, ал. 2, т. 2 от Наредба № 12/2011 г. по реда на наредбата се заплаща лечение в чужбина, извън посоченото в т. 1, чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, когато същият се прилага в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика. Безспорно от съвкупния и цялостен анализ на доказателствата по делото се установява, че посоченият метод на лечение се е прилагал в България през процесния период. В изготвеното заключение по назначената съдебно-медицинска експертиза при повторното разглеждане на делото в АССГ е посочено, че през посочения период тази техника тепърва е прохождала в България и не е била прилагана рутинно, този извод има обобщаващ характер и същият не е направен на основата на конкретни данни и доказателства. В дадени в съдебно заседание, проведено на 18.02.2019 г., разяснения вещото лице подробно е аргументирало отговора си, като е пояснило, че в релевантния за спора период в България вече е имало необходимите за реализиране на тази техника линейни ускорители, които са били въведени в експлоатация, но все още методът не е прилаган рутинно, като не може да се посочи кога е проведена първата такава процедура в България. В тази връзка следва да се посочи, че Наредба № 12/2011 г. никъде не поставя изискването за рутинност при прилагане на съответната техника, като нормативно закрепеното условие е единствено методът да е приложим в България. Именно с оглед невъзможността за определяне на началния момент на приложение на метода съдът е изискал допълнителна информация, като съгласно предоставената от УМБАЛ "Царица Йоана - ИСУЛ" ЕАД и "УСБАЛО" ЕАД информация посоченият метод се прилага в тези лечебни заведения спрямо пациенти от 2013 г., като видно от съдържащата се в доклада на проф. Първанова информация IMRT е приложено в Клиниката по лъчелечение през 2013 г. в област близка до "турското седло", както и в други области на главния мозък. Обстоятелството, че същият не е прилаган при лечение на туморни образувания, намиращи се в областта на т. нар. "турско седло", не може да доведе до извод за невъзможност за такова прилагане. В тази връзка следва да бъде отчетено обстоятелството, че неприлагането му спрямо конкретната област на мозъка би могло да се дължи на липсата на пациенти, нуждаещи се от такава процедура или на други обективни обстоятелства. Нормативно закрепената предпоставка за приложимост на метода не е обвързана и ограничена с изискване този метод да е реализиран спрямо конкретна област на мозъка, в каквато насока са изложените от касатора доводи. От заключението по експертизата, дадените от вещото лице разяснения и събраните в хода на производството писмени доказателства се установява, че през посочения период възможност за прилагане на този метод е съществувала и този вид техника реално е прилагана в България. По делото липсват данни Сакаджийска да е направила постъпки за провеждане на лъчелечение в България, което да й е било отказано или да е било отказано провеждането му в необходимия срок, преди да предприеме такова лечение в болницата в Манхайм. Не се споделя и въведеното в касационната жалба възражение за недопустимост на представените от УМБАЛ "Царица Йоана - ИСУЛ" ЕАД и "УСБАЛО" ЕАД писма и доклади. Не се установява наличие на основания за тяхната недопустимост, съдържащата се в тях информация е изискана и предоставена от третите неучастващи лица на основание направени от жалбоподателите доказателствени искания, като по представените документи от страна на касаторите не са направени възражения и са изразени становища за приемането им. От друга страна, като частни свидетелстващи документи същите имат материална доказателствена сила, макар и необвързваща съда, която е преценена от него с оглед всички доказателства и данни по делото. Друго основно оплакване на касаторите е за допуснато от първоинстанционния съд нарушение на процесуалните правила, изразяващо се в разместване на доказателствената тежест в процеса. Излагат се аргументи, че с оглед наличието на хипотезата на чл. 170, ал. 1 от АПК и предвид факта, че административният орган е този, който следва носи доказателствената тежест в процеса и да установи фактическите основания на акта, неправилно съдът е възложил на двамата жалбоподатели доказателствената тежест за установяване на обстоятелството дали приложеното в гр. Манхайм лечение е било рутинно извършвано и в България през релевантния период. В случая позоваването от административния съд на разпоредбата на чл. 170, ал. 2 от АПК не е много прецизно, тъй като не става въпрос за отказ за издаване на административен акт. Направеният от съда извод, че тежестта на доказване е на жалбоподателите, обаче е правилен и обоснован. В случая намира приложение общото правило за разпределение на доказателствената тежест в процеса, формулирано в чл. 154, ал. 1 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК, според което всяка страна е длъжна да установи фактите и обстоятелствата, на които основава своите искания или възражения и от които черпи благоприятни за себе си правни последици. Тъй като от наличието на кумулативните условия за възникване на правото на заплащане от НЗОК на реализираното в чужбина лечение възникват благоприятни последици за жалбоподателите, то в тяхна тежест е да установят наличието на тези предпоставки чрез допустими доказателствени средства. В тежест на жалбоподателите е да установят, че са били налице условията за заплащането, което обстоятелство не се установява от събраните по делото доказателства. Неоснователни са и твърденията за заинтересуваност на проф. Първанова при изготвянето на представените в хода на съдебното производство доклади предвид участието й като външен експерт към Комисията за лечение в чужбина в хода на административното производство. Това твърдение не се подкрепя от доказателствата по делото, дадените в докладите й отговори по всички поставени въпроси са конкретни, точни и ясни, като не оставят съмнения за тяхната обективност, същите са във връзка с доказателствени искания на жалбоподателите, такива възражения не са правени в първоинстанционното производство, а както се вижда и от касационната жалба, изготвеното от нея становище от 24.02.2020 г. е послужило за база на редица твърдения и аргументи на касаторите. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не били допуснати в конкретния случай. Неоснователни в тази връзка са оплакванията в касационната жалба за неустановеност на релевантните факти, с оглед на което са и твърденията на касатора за необоснованост. Въз основа на приложената административна преписка и на надлежно събрания доказателствен материал в хода на съдебно-административното производство пред първата инстанция (т. е. инстанцията по същество на спора, пред която е можело да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения акт на административния орган и на обуславящите го такива) решаващият съдебен състав е извел обоснован извод за материална законосъобразност на процесната заповед. С оглед гореизложеното не се установяват и твърдените от касаторите нарушения на материалния закон. Решението му се основава на обоснована преценка на събраните писмени и гласни доказателства, издадено е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановено при спазване на съдопроизводствените правила. Решаващият съдебен състав надлежно и аргументирано е обсъдил в мотивите си фактите и обстоятелствата от значение за основателността на жалбата, с която е бил сезиран, и е извел съответен на приложимата нормативна уредба краен правен извод, който се възприема изцяло от настоящата инстанция. Предвид изложеното, като е отхвърлил подадената до него жалба, първоинстанционният съд е постановил правилно решение, което при липсата на касационни основания за неговата отмяна, трябва да бъде оставено в сила. С оглед позитивния за ответника по касация изход на спора, както и предвид факта, че съдебни разноски не са претендирани от негова страна, такива в настоящото производство не следва да бъдат присъждани. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение 1, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,