Решение № 1978 от 11.02.2013 г. на ВАС по адм. д. № 13978/2012 г.

Решение № 1978 от 11.02.2013 г. на ВАС по адм. д. № 13978/2012 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Кърджали срещу решение № 142 от 10.10.2012 г. по адм. дело № 72/2012 г. на Административен съд - гр. Кърджали.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е основателна, но по съображения, различни от изложените в нея.

I. От данните по делото е видно, че:

1. Със заповед № РД-20-51 от 20.03.2012 г. касационният жалбоподател е разпоредил: "да бъде извършена пълна финансова и медицинска съвместна проверка от РЗОК - гр. Кърджали със служители на НЗОК на лечебно заведение за болнична помощ Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Д-р Атанас Дафовски" АД, гр. Кърджали (...) по изпълнението на индивидуален договор № 090229 от 29.02.2012 г." В заповедта подробно са описани три задачи, които касационният жалбоподател възлага на проверяващите лица, една от които е: "2. Проверка на изпълнението на изискванията на НРД 2011 г. за медицинските дейности, Приложение № 18 към НРД 2011 г. за медицинските дейности, Приложение № 13 към чл. 3 от Постановление № 304 на МС от 17.12.2010 г. за приемане на обемите, цените и методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и проверка на дейността, съгласно изискванията на НРД за медицинските дейности за 2012 г., Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности за 2012 г., Приложение № 2Б към чл. 2 (Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ) от Постановление № 366 на МС от 27.12.2011 г. за приемане Методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, ИД № 090229 от 29.02.2012 г. и ЗЗО."

2. В констативен протокол № 38 от 23.03.2012 г. и в протокол за неоснователно получени суми № РД-32-31 от 05.04.2012 г. са описани 17 случая, в които, според лекаря - контрольор, изготвил тези протоколи, МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" е получила без основание общо 12950 лв. Тези 17 случая са за болнично лечение на ЗЗОЛ неправилно проведено и отчетено в 9 случая по клинична пътека (КП) № 184 "Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - хирургично лечение" и в 8 случая по КП № 33 "Заболявания на хепатобилиардната система, панкреаса и перитонеума".

При всичките 9 случая по КП 184 лекарят - контрольор е направил извод, че пациентите са били приети на болнично лечение без необходимите индикации за лечение по тази КП, защото "клиничното състояние и параклиничните изследвания (при приемането им за лечение) не доказват животозастрашаваща инфекция".

Същият извод - липса на необходимите индикации за болнично лечение - лекарят контрольор е направил и в 7 от всичките 8 случая по КП 33, защото "липсва приложена медицинска документация към ИЗ (история на заболяването), доказваща неповлияване или невъзможност за амбулаторно лечение".

3. От всичките 9 случая по КП 184 три са били през м. декември 2011 г., а останалите 6 - през м. януари 2012 г. Всичките 8 случая по КП 33 са били през м. декември 2011 г.

4. С писмена покана изх. № РД-14-89 от 20.04.2012 г. директорът на РЗОК Кърджали е започнал производство по събирането на установените с протокола за неоснователно получени суми 12950 лв., от които 4950 лв. неоснователно получени от болницата за описаните 9 случая по КП 184 и 8000 лв. за неоснователно получени плащания по описаните в протокола и в обстоятелствената част на писмената покана 8 случая по КП 33.

II. С посоченото по-горе решение Административен съд - гр. Кърджали е отменил изцяло писмената покана. За да постанови този резултат съдът е приел, че:

1. "§ 10 от ПЗР на НРД 2012 г., цитиран в Заповед № РД-20-51 от 20.03.2012 г. на директора на РЗОК Кърджали за назначаване на проверка, предвижда, че в случаите на констатирани нарушения, извършени до 31.12.2011 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска помощ, осъществяването на контрол се извършва по реда на ЗЗО (но) от разпоредбата на § 10 от ПЗР на НРД 2012 г. не следва, че в обхвата на проверката за изпълнение на ИД № 090229 от 29.02.2012 г. се включват дейности, извършени от жалбоподателя през месец декември 2011 г. при действието на НРД 2011 г. (т. е.) с разпоредбата на § 10 от ПЗР на НРД 2012 г. не се придава обратна сила на Националния рамков договор за медицински дейности от 2012 г. (и) това следва и от съпоставянето му с § 7 и 8 от ПЗР на НРД 2012 г. Поради изложеното Писмената покана (...) в т.т. 1, 2, 3, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 и 17, с която е разпоредено жалбоподателят да възстанови неоснователно получени суми за извършени медицински дейности по КП № 184 и КП № 33 през месец декември 2011 г., е незаконосъобразна и следва да се отмени."

2. Разпореденото възстановяване на суми, изплатени за изпълнена КП 184 в останалите 6 случая (описани в точки 4 - 9 в поканата), при които болничното лечение е проведено през м. януари 2012 г., е незаконосъобразно, защото според приетото от съда и неоспорено от страните писмено заключение на вещото лице д-р Стойчо Желев Петров, изпълнил съдебно - медицинска експертиза по делото, във всичките тези случай са били налице индикации за хоспитализация на пациентите.

III. Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е основателна, а оспореното с нея съдебно решение е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствени правила и необоснованост, по следните съображения:

1. По § 10 от преходните и заключителни разпоредби на Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за медицинските дейности за 2012 г. (ПЗР на НРД 2012 г.):

С тази преходна разпоредба страните по НРД 2012 г. са постигнали съгласие, че: "В случаите на констатирани нарушения, извършени до 31.12.2011 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска помощ, осъществяването на контрол се извършва по реда на ЗЗО" (Закон за здравното осигуряване).

Националните рамкови договори за медицинските дейности и основаните на тях индивидуални договори се сключват за една календарна година, с изтичането на която те се считат за прекратени. Поради това проверка за качеството на осъществените медицински дейности в изпълнението на тези договори, чийто срок на действие е вече изтекъл, няма как да бъде основана на тях. В случая очевидно разпоредената с първата част на т. 2 от заповед № РД-20-51 от 20.03.2012 г. медицинска проверка на болничното лечение по клинични пътеки през 2011 г. е основана именно на това правило - § 10 ПЗР на НРД 2012 г. Защото на 20.03.2012 г. НРД 2011 г. и индивидуалният договор на МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" за 2011 г. са вече прекратени поради изтекъл срок на действие. С § 10 ПЗР на НРД 2012 г. страните не придават обратно действие на сключения от тях договор за 2012 г., а изразяват съгласие, че нарушения на договора за 2011 г., извършени до 31.12.2011 г., могат да бъдат констатирани при контрол, осъществен през 2012 г. по правилата на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). А в случая не се спори между страните, че медицинската проверка, констатациите от която са отразени в констативен протокол № 38 от 23.03.2012 г., е била извършена по правилата на ЗЗО и инструкцията по чл. 72, ал. 5 във връзка с ал. 2 ЗЗО.

2. По клинична пътека № 184 "Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - хирургично лечение":

Според т. II. 1. на тази клинична пътека индикации за хоспитализация са изброените в нея инфекциозни заболявания: некротичен фасциит, гангрена на Фурние, флегмон и т. н. В случаите, описани в т. 1-7 включително на констативния протокол и протокола за неоснователно получени суми, лекарят - контрольор е посочил, че според болничните документи се касае за флегмон, а в направленията за хоспитализация била посочена основна диагноза "Абсцес на кожата в областта на...". Според медицинската литература флегмонът е неограничено остро гнойно възпаление, което за разлика от абсцеса - изявяващ се като кухина, пълна с гной - няма изразени граници (и поради това е неограничено, а абсцесът - ограничено гнойно възпаление). Симптомите при флегмона включват класическите симптоми на възпалението - болка, зачервяване, подуване, затопляне на мястото на флегмона, както и общи симптоми като висока температура, безапетитие и мускулни болки. Подобни са симптомите при абсцес. От изложеното може да бъде направен извод, че между флегмона и абсцеса вероятно съществува известно сходство. Затова съществените въпроси, които е следвало да бъдат изяснени с помощта на вещото лице, е: възможно ли е на практика да бъде поставена погрешната диагноза абсцес (ограничена с тъкан кухина, пълна с гной) на неограниченото гнойно възпаление флегмон и дали в медицината се слага знак на равенство между флегмон и абсцес, т.е. може ли и флегмонът да бъде определен като абсцес, щом като и при двете заболявания се касае все за възпаление на тъкан, съответно - възможно ли е според данните в болничните медицински документи да бъде направен обоснован извод, че е направено оперативно отстраняване на абсцес (в смисъл на ограничено възпаление на мека тъкан), а не на флегмон (в смисъл на неограничено възпаление, респ. инфекция на мека тъкан според наименованието на КП 184); напр. според констатациите на лекаря -контрольор лечението на болните в процесните случаи е осъществено чрез инцизия, а това означава чрез разрез, срязване на тъкан, което поражда въпроса може ли флегмон да бъде отстранен с инцизия или при него винаги налага ексцизия - премахване на инфектираната или възпалената тъкан.

В случай 8 на КП 184, описан в констативния протокол, в протокола за неоснователно получени суми и в мотивите на писмената покана, диагнозата е хематом, който е премахнат оперативно. Хематомът в медицинската литература се определя като ограничено, локално натрупване на кръв в определен орган, тъкан или телесно пространство. С оглед на това определение е било наложително съдът с помощта на вещото лице да отговори на въпроса съществува ли разлика между хематом и инфекция на меките тъкани по смисъла на КП 184 и в какво се изразява тази разлика, напр. е ли хематомът в определени случаи равнозначен на животозастрашаваща инфекция на мека тъкан. Въз основа на получения отговор съдът е следвало да отговори на въпроса допустимо ли е оперативно премахване на хематом да бъде отчетено по КП 184.

В случай 9 на КП 184, описан в констативния протокол, в протокола за неоснователно получени суми и в мотивите на писмената покана, диагнозата в направлението за хоспитализация е била "Абсцес на кожата в областта на торса". От съдържанието на оперативния протокол обаче лекарят контрольор е направил извод, че в този случая не е било налице възпаление на кожата, а още по-малко животозастрашаваща инфекция по смисъла на КП 184. Вещото лице д-р Стойчо Петров е изразил становище, че описания в ИЗ статус на болния отговаря на диагноза "Комбусцио дорси (изгаряне на гърба) с усложнена инфекция - флегмон", но проведеното оперативно лечение би следвало да се заплати по клиничната пътека за изгаряне на гърба. Първоинстанционният съд е пропуснал да уточни коя клинична пътека има предвид вещото лице и каква е цената на проведеното лечение по тази КП.

Пълното изясняване от фактическа страна на правния спор между страните е необходимо и с оглед на обстоятелството, че РЗОК - гр. Кърджали и МБАЛ - гр. Кърджали очевидно имат различни становища по съдържанието на КП 184 и по-конкретно за обхвата на индикациите за хоспитализация. Препоръчително е било при анализа на фактическите данни в процесните 9 случая първоинстанционният съд да вземе предвид и фактическите данни за трите случая по същата КП 184, описани в писмена покана изх. № 14-129 от 25.07.2011 г., чиято законосъобразност е била предмет на адм. дело № 152/2011 г. на същия съд (Административен съд - гр. Кърджали). Съпоставянето на данните в двете писмени покани, двете заключения на вещото лице д-р Стойчо Петров и двете първоинстанционни решения на Административен съд - гр. Кърджали, води до извода, че вероятно директорът на РЗОК - гр. Кърджали счита, че лекарите в хирургичното отделение на МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" - гр. Кърджали необосновано от медицинска гледна точка разширяват предметния обхват на КП 184 и по тази пътека отчитат оперативно отстраняване на абсцеси, различни от тези при диабет и имуносупресия, хематоми, изгаряния, мастни кисти (в трите случая по адм. д. № 152 от 2011 г. на КжАС) и т. н.

За разрешаването на спора по КП 184 първоинстанционният съд е следвало да се ограничи в рамките на установените в т. II. 1. на тази КП индикации за хоспитализация и да не преминава към обсъждане на въпроса дали във всеки от процесните 9 случая е бил спазен лечебния алгоритъм. Защото същественият въпрос е дали предприетото оперативно лечение във всеки от тези случаи е следвало да бъде предприето и отчетено по КП 184. Все поради тази причина първоинстанционният съд е бил да длъжен да поиска вещото лице д-р Стойчо Петров да опише във всеки от процесните 9 случая по КП 184 кои индикации за хоспитализация счита, че са били налице и въз основа на данни от кои медицински документи. Същественото за процесните случаи по КП 184 е близостта на абсцеса като гнойно възпаление и флегмона. Например в случай 7 (ИЗ 695 на ЗЗОЛ Мартин Гогов Лалов) диагнозата в направлението за хоспитализация е "Абсцес на кожата в областта на крайниците", а в ИЗ и епикризата диагнозата е "Флегмона феморис синистра". Последната диагноза е възприета и от вещото лице, но също без отговор на въпроса съществува ли медицински критерий, въз основа на който да бъде формулирана разликата между абсцес и флегмон, така че тази разлика, възприета и санкционирана от съда, да бъде възприета и от двете спорещи по делото страни. Така например в медицинската литература някои автори определят абсцеса и флегмона като две разновидности на гнойното възпаление. Според тях абсцесът е остро гнойно възпаление на меките тъкани с ограничени размери и образуване на кухина, оградена от левкоцитарен вал и изпълнена с гнойна колекция, която се отстранява след срязване (инцизия) на обвиващата я тъкан, а флегмонът е също остро, но дифузно (разпространяващо се) възпаление на меките тъкани без образуване на кухина и с възникване на нови огнища в съседните тъкани, което налага отстраняване (ексцизия) на инфектираната тъкан. Интересен би бил въпросът дали вещото лице възприема (споделя) това становище и може ли да предложи въз основа на него практически критерий за разграничаването на абсцеса и флегмона в практиката на хирургичното отделение на МБАЛ - Кърджали, респ. по коя КП счита, че следва да бъде отчитано оперативното лечение на абсцес.

Първоинстанционният съд не е изискал вещото лице да поясни дадените от него устни обяснения в съдебното заседание на 09.07.2012 г., че "за код L02 нямат договор за хоспитализация, а за код L08 имат". Договорът на болнична помощ за 2012 г. е в кориците на делото (между страните не се спори, че такъв договор има и за 2011 г., а и данни за него има в мотивите към реш. № 2690 от 23.02.2012 г. по адм. д. № 861 от 2012 г. на ВАС-VI отд., с което е оставено в сила реш. № 225 от 29.11.2011 г. по адм. д. № 152 от 2011 г. на КжАС) и от съдържанието на неговия чл. 1 се вижда, че той е сключен за болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сред които е и КП 184, но тя не визира кодове на болести по МКБ 10 (Международна статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето, десета ревизия; виж и чл. 165 НРД 2011 и чл. 169 НРД 2012). Също така вещото лице в обсъждането на всеки един от процесните 9 случая по КП 184 подчертава, че "има грешно кодиране на диагнозата с L02 вместо с L08 - други инфекции на кожата", а първоинстанционният съд не е поискал вещото лице да уточни каква част от заболяванията с основен код L08 има предвид и по този начин да определи разликата според него, напр. между КП 184 "Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - хирургично лечение" и КП 246 "Тежко протичащи бактериални инфекции на кожата". Съществен е и въпросът кои са кодовете на останалите заболявания в т. II. 1. на КП 184, които са изброени като индикации за хоспитализация - напр. некротичният фасциит е ли с код М72.5 по МКБ 10, гангрената на Фурние е ли възпалително увреждане на скротума с код N49.2, целулитът е ли с код L03 по МКБ 10 и т. н. Вместо да постави за изясняване всичките тези въпроси и относимите към тях данни, първоинстанционният съд е възприел без обсъждане дадения от вещото лице лаконичен отговор "Има индикации за хоспитализация", който по своята същност е и правен извод в процесните случаи.

Тук следва да бъде посочено и същественото нарушение на съдопроизводствените правила, допуснато от Административен съд - гр. Кърджали. По делото липсва оригиналният екземпляр на писменото заключение на д-р Стойчо Петров, носещо оригинален подпис на вещото лице. Намира се факсово копие с вх. № 1092 от 02.07.2012 г. (на л. 585 и сл. от делото на КжАС), върху което е поставена резолюция "КД"" от същата дата.

3. По клинична пътека № 33 "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреса и перитонеума":

За да отмени оспорената пред него писмена покана в тази й част Административен съд - гр. Кърджали е приел, че не е допустим медицински контрол за качеството на болничната помощ, оказана в изпълнение на предходния договор за 2011 г., чийто срок на действие е вече изтекъл. Поради това в мотивите към постановеното от него решение не е обсъдил писменото заключение на другото вещо лице, изпълнило съдебно - медицинска експертиза по тази КП. Съображения, защо не се споделя изразеното от Административен съд - гр. Кърджали становище за недопустимост на медицинския контрол, респ за неприложимост на правилото на § 10 ПЗР на НРД 2012 г., се изложиха по-горе в т. 1. По същите съображения оспореното с касационната жалба съдебно решение е неправилно и в тази му част.

По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е основателна, а оспореното с нея съдебно решение е неправилно, поради което следва да бъде отменено и на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 и 2 АПК делото следва да бъде върнато на същия първоинстанционен съд за ново разглеждане от друг съдебен състав. Новото разглеждане на делото следва да започне с напомняне на ответника - директора на РЗОК - че според чл. 170, ал. 1 АПК в негова тежест е да установи фактическите основания за издадената от него писмена покана, което означава, че е препоръчително да участва активно при разпита на вещото лице.

При това разрешение на касационния спор не следва да бъде обсъждано искането на касационния жалбоподател да му бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение. Цялостното разрешаване на въпроса за разноските по делото във всички инстанции следва да бъде направено при новото разглеждане на делото в зависимост от постановения краен резултат.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,