Решение № 6956 от 27.05.2009 г. на ВАС по адм. д. № 1319/2009 г.

Решение № 6956 от 27.05.2009 г. на ВАС по адм. д. № 1319/2009 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) - Шумен" АД - гр. Шумен против решение № 120/05.12.2008 г. по административно дело № 144/2008 г. на Административен съд - Шумен в частта му, с която е отхвърлено оспорването срещу заповед № РД-09-76/09.05.2008 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Шумен. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответната по жалбата страна, директорът на РЗОК - Шумен не изразява становище. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е подадена в срок, от надлежна страна и е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон е неоснователна. Детерминираните от касатора предели на касационен контрол касаят Решение № 120/05.12.2008 г. по административно дело № 144/2008 г. на Административен съд - Шумен в частта му, с която е отхвърлено оспорването срещу Заповед № РД-09-76/09.05.2008 г. на директора на РЗОК - Шумен досежно наложените санкции по т. т. - I. 2.2., I. 2.3., I. 2.4, II. 2.2. За да отхвърли жалбата на "МБАЛ - Шумен" АД, гр. Шумен, съдът законосъобразно е приел, че в оспорените му части атакуваният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила, точно приложение на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона. Първоинстанционният съд правилно е потвърдил санкциите, наложени по т. I. 2.2. - за неизвършени в срок от 24-часа от приемането в болничното заведение на медико-диагностични изследвания на КГА по КП № 91 "Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст", касаещи ЗЗОЛ с ИЗ № № 2605, 1874, 2258, 792, 1140 и 2066. Установено е, че по отношение на описаните пациенти не е извършено изследване на артериални кръвни газове (КГА). Съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА) се извършват до 24 часа от приемането. Лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични и здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека. След като същите не са осъществени в пълен обем констатираното нарушение е налично и законосъобразно е санкционирано. По отношение констатираните нарушения на лечебно-диагностичния алгоритъм на КП № 91 "Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст" за пациенти с ИЗ № № 1566, 1303, 2592, 2605, 2008, 2001, 1874 предметът на касационен контрол е детерминиран от частичното оспорване на Заповед № РД-09-76/09.05.2008 г. на директора на РЗОК - Шумен в частта и относно т. I. 2.3. във връзка с изброените ЗЗОЛ. Установено е, че антибактериалната терапия е започнала по-късно от 4 часа след хоспитализацията. Неспазването на посочения срок поради съмнение за алергична реакция, когато скарификационните проби са положителни сочи правилен начин на действие, който в случая обаче е доказателствено необезпечен от наличната медицинска документация. Предвид на това обосновано първоинстанционният съд е приел за налични констатираните нарушения за неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм, включен в основните компоненти на КП и оказаната болнична помощ като несъответна по вид обем съгласно изискванията на Приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007 г. на УС на НЗОК. При реализирания медицински контрол, за да издаде заповед № РД-09-76/09.05.2008 г. в частта и на т. I. 2.4. и наложи съответстващите се санкции, директорът на РЗОК - Шумен се е позовал на нарушения, изразяващи се в неспазване на критерии за дехоспитализация за 18 ЗЗОЛ. Констатирал е липса на данни за проведени контролни изследвания, показващи стабилизиране и/или подобряване на лабораторните показатели, както следва: липса на пълна кръвна картина с диференциално броене за пациенти с ИЗ № № 1208, 2605, 792, 1874, 2258 и 1140, липса на пълна кръвна картина с диференциално броене и КГА (при първоначално установени патологични стойности на парциалното налягане на О2 и СО2 в кръвта) при пациенти с ИЗ №№ 1070, 2441, 2428, 2056, 1675, 180, 475, 390, 2391, 1523 и 1392, както и липса на изследване на КГА при пациент с ИЗ № 2605, извършено в деня на дехоспитализацията, при регистрирани патологични стойности на парциалното налягане на О2 и СО2 в кръвта. Наведените с касационната жалба доводи, че всички изходни стойности на кръвните показатели на пациентите са били нормални и не е било необходимо да бъдат контролирани повторно при изписването им, защото би довело до физическо и емоционално обременяване на ЗЗОЛ са неоснователни. Житейската логика и професионалният опит не съставляват основни нормативни правила при осъществяване на лечебната дейност по дехоспитализация както изтъква касатора. В техен противовес в случая са експертните мнения, изразени в заключението на приетата по делото съдебно-медицинска експертиза и в решението на Арбитражната комисия. Непровеждането на контролни изследвания е нарушение на заложените медицински критерии за дехоспитализация по КП № 91 и след като не ги е осъществил ИБП законосъобразно е бил санкциониран. По раздел II., т. 2.2 от Заповед № РД-09-76/09.05.2008 г. на директора на РЗОК - Шумен, първоинстанционният съд е приел, че лекуващият лекар от лечебното заведение е назначил антибиотик на пациент с ИЗ № 2509 при интравенозно приложение. Посочил е, че липсата на отразявания в медицинската документация (фиш за рискови манипулации) за поставяне и съответно сваляне на абоката, както и констатираното изписване на един флакон "Уназин" сочат неизпълнение на лечебния алгоритъм на КП № 102 досежно приложението на антибиотици при деца с пневмонии. При тези данни съдът е приел, че не е доказано изискването за проведено тридневно интравенозно лечение с антибиотика "Уназин", макар същият да е бил предписан за приложение. Приетата съдебно-медицинска експертиза дава заключение, че един флакон не може да се използва повече от 24 часа независимо, че предписаното количеството по принцип е достатъчно с оглед определените дози. Настоящият състав на Върховния административен съд възприема като обосновани и законосъобразни изводите на Административен съд - Шумен по преценката на оспорения административен акт и в тази му част. От ИЗ № 2509 е видно, че на пациента е изписан антибиотик на 19.02.2007 г., като следващото изписване е на 23.02.2007 г. Количество му с оглед начина на употреба на първата дата не е достатъчно за осигуряването на тридневно интравенозно приложение на антибиотична терапия. Съгласно лечебния алгоритъм на КП № 102"Бронхопневмония при лица под 18-годишна възраст" приложението на антибиотици при деца с пневмонии се обуславя от допускания (доказания) етиологичен причинител, рентгеновите промени, възрастта и тежестта на състоянието, като се прилагат i.v. минимум първите три дни от хоспитализацията. Ценените доказателства сочат неизпълнение на дължимата по вид и обем болнична помощ, поради което изводите на съда за наличност на санкционираното нарушение са обосновани. По изложените съображения обжалваното съдебно решение следва да бъде потвърдено като правилно. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение