Решение № 5124 от 5.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8462/2018 г.

Решение № 5124 от 5.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8462/2018 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК - Бургас), подадена от юрисконсулт Е. Йорданова, срещу Решение № 730 от 13.04.2018 г. постановено по адм. дело № 21/2018 г. по описа на Административен съд Бургас. В касационната жалба се излагат подробни аргументи за наличие на касационните основания по чл. 209, т. 2 и т. 3 АПК и съответно за отмяна на решението на административния съд. Твърденията са за липса на осъществено комплексно лечение на заболяванията на посочените в писмената покана лица и за материална законосъобразност на издадения административен акт. Ответникът – Многопрофилна болница за активно лечение – "Лайф Хоспитал" ЕООД гр. Бургас моли касационната инстанция да остави без уважение подадената жалба и да потвърди решението на административния съд. Представителят на Върховната административна прокуратура дава становище за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена от страна в административното производство в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от легитимирано за това лице и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: В производството пред административния съд, предмет на контрол за законосъобразност е писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми изх. № 29 – 02 – 975 от 12.12.2017 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК - Бургас), в частта по т. 2 и т. 3 от нея. От установените пред съда относими факти е видно, че на МБАЛ – "Лайф Хоспитал" ЕООД гр. Бургас е била разпоредена проверка по изпълнение на индивидуален договор за оказване на болнична помощ № 020623/05.05.2017 година. Издадена е Заповед № РД-25-1790/14.11.2017 г. на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 3 от ЗЗО, според която проверката обхваща дейността на болницата за м. 08.2017 г. – м. 11.2017 година. Резултатите от нея са надлежно обективирани в Протокол № 1613/15.11.2017 година. Релевантни за процесния случай са фактическите констатации по т. 4 от него, които са свързани с контрола по спазване изискванията на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г. и Закона за здравното осигуряване. По т. 2 от писмената покана се констатира, че ЗОЛ С. Николова е хоспитализирана в лечебното заведение от 25.08.2017 г. до 27.08.2017 г. с ИЗ № 6033 по КП № 197 ("Консервативно лечение на остри коремни заболявания") и от 28.08.2017 г. до 01.09.2017 г. с ИЗ № 6060 по КП № 71 ("Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво"). В поканата са изложени съображения, че реално се касае за една хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки. Посочено е, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализацията само по една клинична пътека за лечение на основното заболяване, придружаващите го заболявания и усложненията, поради което по ИЗ № 6060 сумата от 604 лева е заплатена неоснователно. По т. 3 от поканата и по отношение на ЗОЛ К. Андреева Фелдшерова е констатирано, че също е хоспитализирана два пъти в лечебното заведение, съответно за периода 01.09.2017 г. – 04.09.2017 г. с ИЗ № 6211 по КП № 74 ("Диагностика и лечение на заболявания на хепато – билиарната система, панкреаса и перитонеума") и за периода 05.09.2017 г. – 08.09.2017 г. с ИЗ № 6313 по КП № 69 ("Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт"). За нея е записано, че е следвало да бъде лекувана комплексно, а не да бъде насочвана за ФКС с отчитане на нова хоспитализация по КП № 69. Поради това в писмената покана е наредено по отношение на Фелдшерова, неоснователно получената сума от 850 лева, да бъде възстановена от изпълнителя на болничната помощ. Подаденото от болницата на 22.11.2017 г. в РЗОК - Бургас възражение е прието за неоснователно. В становище № 02/259 - 100/04.12.2017 г. на началник отдел "ДКИОД" в РЗОК - Бургас е формирано заключение, че на основание чл. 342 от НРД за МД за 2017 г. сумите изплатени за ИЗ № 6060 и ИЗ № 6313 следва да бъдат възстановени. Спорният по делото пред административния съд въпрос е свързан с правилното приложение на материалния закон – чл. 76а, ал. 1 ЗЗО и чл. 342 от НРД за МД за 2017 година. Съгласно текста на чл. 342 от НРД за МД за 2017 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В съдебната практика се е наложило становището, че се касае за принцип на лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. По същество комплексното лечение цели осигуряване на всяка една отделна част от цялостния процес на лечение на лицето. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. В случая и видно от съдържанието на писмената покана, административният орган не е изложил правни аргументи и съответно не се е позовал на нормата на чл. 342 от НРД за МД за 2017 г., за да приеме, че за ЗОЛ С. Николова е следвало да бъде проведено комплексно лечение. Конкретно в т. 2 от писмената покана административния орган е заключил, че реално се касае за една хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки, тъй като и при двата болнични престоя, пациентката е хоспитализирана в същата стая на същото легло. Правилни са изводите на административния съд, че по същество, така формираният довод не се основава на обоснована правна регламентация и не следва да се приеме като мотив за наличието на неоснователно получени суми. Фактическите констатации на проверяващите без изложени съображения дали по съответните клинични пътеки са спазени индикациите за хоспитализиране и диагностично – лечебния алгоритъм, не сочат на извод за наличие на основанието по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, тъй като не е проведено лечение съобразно чл. 342 от НРД за 2017 година. В т. 3 от писмената покана, макар да е изтъкнато, че лицето трябва да се лекува комплексно, без да е посочено и правното основание на чл. 342, на което болницата дължи провеждане на съответния вид лечение, правилно съдът намира, че в тази си част писмената покана е немотивирана и материално незаконосъобразна. Правните съображения на административният съд се подкрепят от изложените доводи, че фактическите констатации на органа не дават основание да се приеме, че Фелдшерова не е следвало да бъде хоспитализирана и съответно лекувана повторно по нова клинична пътека, а именно по КП № 69 "Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт". При проверката административният орган не е изследвал въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация, трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение. В случая касационният жалбоподател не е доказал главно и пълно в процеса, нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ по т. 2 и т. 3 от писмената покана, поради което неоснователни са правните му изводи, че болницата дължи възстановяване на платените по съответните КП суми, които съставляват щета за бюджета на НЗОК. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, приема, че като е решил спора в посочения по – горе смисъл и е отменил писмената покана по т. 2, т. 3 за възстановяване на суми, получени без правно основание, Административен съд Бургас е постановил правилен съдебен акт, който следва да се остави в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение