Решение № 2702 от 1.03.2018 г. на ВАС по адм. д. № 14016/2016 г.

Решение № 2702 от 1.03.2018 г. на ВАС по адм. д. № 14016/2016 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса - Г. /РЗОК Г./ срещу решение № 97 от 31.10.2016 г. по адм. д. № 129/2015 г. по описа на Административен съд Г.. С решението по жалба на МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД - гр. С., е отменена писмена покана по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ № 29-02-240/29.05.2015 г. издадена от директора на РЗОК - Г.. Поканата е за възстановяване на получена без правно основание сума от 23 543 лева, дължима на основание чл. 10, ал. 1, т. 1 от Приложение № 2б на ПМС № 353/27.12.2012 г., във връзка с чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и във връзка с Протокол за неоснователно получени суми съставен във връзка с Констативен протокол № 42/21.05.2014 г. В касационната жалба се оспорва решението като неправилно постановено при нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в касационната жалба касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него да се постанови друго, с което да бъде отменен обжалвания административен акт. Ответникът по касационната жалба - МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД, редовно уведомен, се представлява от адв. Б.. В с. з. и писмен отговор оспорва жалбата като неоснователна. Претендира разноски по списък. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното. Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е основателна. С обжалваното решение Административният съд - гр. Г., е отменил по жалба на МБАЛ писмена покана по чл. 76а ЗЗО 29-02-240/29.05.2015 г. издадена от директора на РЗОК - Г., за възстановяване на получена без правно основание сума от 23 543 лева, дължима на основание чл. 10, ал. 1, т. 1 от Приложение № 2б на ПМС № 353/27.12.2012 г., във връзка с чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. За да постанови това решение съдът е приел, че извършеното плащане на лечебното заведение на посочената сума е за клинични пътеки, които са изпълнени в съответствие със закона, поради което е налице правно основание за същото. Следователно, съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) изпълнителят не дължи възстановяването на получените за нея суми. В този смисъл е изложил мотиви, че с обжалвания административен акт неправилно е прието, че са налице неоснователно получени суми, поради това че е налице неспазване на условията, посочени в чл. 10, ал. 1, т. 1 от Приложение № 2б на ПМС № 353/27.12.2012 г. във всеки един от 36-те случая, описани в протокола за неоснователно получени суми, което е основание да се откаже плащане на уговорената цена. Изведен е извод, че при това положение административният орган неправилно е счел, че е платено без правно основание и незаконосъобразно е поискал от изпълнителя да възстанови получената сума. Решението е неправилно. Съдът е обсъдил събраните по делото доказателства и доводите на страните, въз основа на което е достигнал до необосновани и неправилни изводи от фактическа и правна страна, които не се споделят от настоящия състав. От фактическа страна е безспорно, че МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД - гр. Г., е сключил договор с НЗОК № 07-0247 от 20.02.2014 г. за оказване на болнична помощ, за изпълнение на клинични пътеки за 2014 г., на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с НРД МД 2014 г., Приложение № 16 към него и Решение № РД-НС-04-34/24.03.2014 г. на НС на НЗОК. Извършена е проверка на основание заповед № РД-09-238/30.04.2014 г. на директора на РЗОК Г. в периода от 08.05.2014 г. до 21.05.2014 г., по изпълнение на договора с предмет дейността на изпълнителя през м. март 2014 г. с надвишение на утвърдената стойност и непосредствен контрол за медицинската документация по КП и проверка за присъствието на хоспитализирани пациенти. Резултатите от проверката са посочени в Констативен протокол № 42/21.05.2014 г., връчен на 21.05.2014 г. на представляващия лечебното заведение. Въз основа на констативния протокол е издаден и Протокол за неоснователно получени суми към КП № 42/21.05.2014 г., също връчен на представителя на ЛЗ на 21.05.2014 г., за сумата от 23 543 лева, за неоснователно получени и заплатени случаи по клинични пътеки, подробно описани в т. I. 3 от изложението в КП № 42/21.05.2014 г. Посочено е, че на основание чл. 227 от НРД МД 2014 и чл. 76а от ЗЗО, МБАЛ следва да възстанови неоснователно получена сума в размер на 23 543 лв., разпределена по клинични пътеки № № 83/2 ИЗ/, 149/3 ИЗ/, 166/6 ИЗ/, 167/18 ИЗ/, 184.1/1 ИЗ/, 185/1 ИЗ/, 215/5 ИЗ/, подробно посочени в таблица към протокола за неосноватено получени суми, общо 36 случая. Видно от т. I. 3 от изложението в Констативен протокол № 42/21.05.2014 г.: По т. I. 3.1 е отчетен случай по КП № 185 с ИЗ 1554 на А. С. Т. с период на пролежаване от 08.03.2014 г. до 09.03.2014 г., в който хистопатологичното изследване е документирано от д-р С. Р. - специалист обща и клинична патология, който не работи на основен трудов договор и не е посочен в Приложение № 1 към договора за работа по съответната КП, съгласно изискването по чл. 10, ал. 1, т. 1 от Раздел "Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ" на Постановление № 353 от 27.12.2012 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, а изпълнява медицински дейности по силата на граждански договор № 08/06.01.2014 г. По т. I. 3.2 са отчетени 35 случая по КП, в които дейността е извършена от специалисти -анестезиолози, които не са посочени в Приложение № 1 към договора за работа по съответните КП, съгласно изискването по чл. 10, ал. 1, т. 1 от Раздел "Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ" на Постановление № 353 от 27.12.2012 г. Съгласно чл. 170, т. 17 НРД МД 2014 в Приложение № 1 се посочват всички лекари на основен трудов договор, оказващи медицинска помощ по КП, ВСМД и КПр /процедури/, като приложението е неразделна част от договора на лечебното заведение. В Констативен протокол № 42/21.05.2014 г. в т. I. 3.2, буква А са описани 25 случая, в които, в приложените към ИЗ /история на заболяването/ анестезиологичен лист и оперативен протокол като анестезиолог фигурира д-р И. М. И., който работи в лечебното заведение с договор по чл. 111 КТ, а не на основен трудов договор. По букви Б и В са описани съответно 4 случая, в които, в приложените към ИЗ /история на заболяването/ анестезиологичен лист и оперативен протокол като анестезиолог фигурира д-р С. П. К. - В. и 5 случая, в които фигурира д-р Г. Л. К., които отново работят в лечебното заведение с договор по чл. 111 КТ, а не на основен трудов договор. По посочените случаи е взет доказателствен материал, в Приложение № 15 от Констативен протокол № 42/21.03.2014 г. Видно от приложените на л. 121 и следващите от адм. д. № 129/2015 г./т. I/ по описа на Административен съд Г., за тези 36 случая медицинската документация се констатира следното: В оперативния протокол и анестезиологичния лист фигурират имената на д-р И., д-р К. и д-р В., които не работят по основен трудов договор в лечебното заведение и не фигурират в Приложение № 1 към договора за работа по съответните КП, съгласно изискването по чл. 10, ал. 1, т. 1 от Раздел "Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ" на Постановление № 353 от 27.12.2012 г. и съгласно чл. 170, т. 17 НРД МД 2014. В оперативните протоколи фигурират имената на анестезиолози, които имат договори по чл. 111 КТ с ЛЗ. В анестезиологичните листове и листовете за предоперативна анестезиологична консултация и преценка за същите 36 ИЗ случая, фигурират имената освен на тези доктори и на други трима анестезиолози - които работят по основен трудов договор с МБАЛ - д-р Х. Н. С., д-р Б. Д. С. и д-р И. Н. П. и които фигурират в Приложение № 1. Възоснова на тези данни първоинстанционният съд е приел, че не е налице нарушение на изискването на чл. 10, ал. 1, т. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, представляваща Приложение № 2б към чл. 2 от ПМС № 353/2012 г. (отм.) Според тази разпоредба, Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от посочените в договора с НЗОК специалисти, включени в приложение № 1 към договора с изпълнителите на БМП по съответната КП. Според първоинстанционния съд в тези 36 случая на ИЗ е участвувал при изпълнение на КП един от тримата анестезиолози на основен трудов договор, фигуриращ в Приложение № 1 към договора на ЛЗ с НЗОК, за съответните КП и това, че редом с него е участвувал и анестезиолог по допълнителен трудов договор и невключен в Приложение № 1, не е нарушение на изискването съдържащо се в чл. 10, ал. 1, т. 1 от Методиката. Този извод на Административен съд Г. не може да бъде споделен. Обжалваната пред съда писмена покана е издадена въз основа на констатациите в посочения протокол за неоснователно получени суми и на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Видно от констатациите в Констативен протокол № 42/21.03.2014 г. и приложените оперативни протоколи, анестезиологичните листове и листите за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, не се потвърждава по безспорен начин участието в изпълнението на клиничните пътеки на анестезиолозите, работещи по основен трудов договор. В оперативните протоколи за 36-те ИЗ, в анестезиологичните екипи, в графа "Анестезиолог" са записани само имената на анестезиолозите работещи по допълнителен трудов договор с лечебното заведение, но не и на анестезиолозите работещи по основен трудов договор. В анестезиологичните листа и листата за предоперативна анестезиологична консултация в графа "анестезиолог" отново фигурират имената и подписите на лекарите с договори по чл. 111 КТ, като фигурират имената /под или над тях/ и на анестезиолозите по основен трудов договор. Наистина, до приключване на делото не се установява по безспорен начин тези документи да са "приподписани". Налице е обаче разминаване между записването в оперативните протоколи - където фигурират само работещите по допълнителен трудов договори и анестезиологичните листове и листовете за предварителна анестезиологична консултация. Това не е взето предвид от първоинстанционния съд при преценката на събраните по делото доказателства. Не се установява по безспорен начин участието на анестезиолозите с основен трудов договор с ЛЗ, фигуриращи в Приложение № 1 към договора със НЗОК, в изпълнението на КП по процесните 36 ИЗ случая, тъй като те не са записани, че участвуват в оперативните протоколи. Липсата на запис в оперативния протокол не може да бъде санирана и отстранена с подписване/ или приподписване на анестезиологичните листове и листовете за предоперативна анестезиологична консултация на пациентите. Предвид установената фактическа обстановка, правилно е прието от административния орган, че за посочените 36 ИЗ при изпълнението на КП не е спазено изискването на чл. 10, ал. 1, т. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, представляваща Приложение № 2б към чл. 2 от ПМС № 353/2012 г. (отм.), поради което заплатените за изпълнение на КП по тези ИЗ суми са недължими и следва да бъдат върнати - на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Съгласно чл. 59, ал. 10 ЗЗО в приложимата редакция (Нова - ДВ, бр. 99 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.), всяко лечебно заведение за болнична помощ може да сключи договор по ал. 1 само за тази дейност за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 45, за която има специалист/и, работещ/и на основен трудов договор. Съгласно ал. 12 на чл. 59 ЗЗО, (нова - ДВ бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г.) лечебните заведения за болнична помощ, които не отговарят на условията по ал. 10, могат да сключват трудов договор за допълнителен труд по Кодекса на труда с медицински специалисти, осъществяващи дейност в болнични структури без легла, за следните специалности: 1. вирусология; 2. клинична микробиология; 3. клинична паразитология; 4. клинична патология; 5. нуклеарна медицина. Сред специалностите обаче не фигурира анестезиология, т. е. не е било възможно и позволено от ЗЗО в изпълнението на КП да участвуват анестезиолози по допълнителен трудов договор. Съгласно чл. 220 от НРД 2014 - Медицинската документация - "Направление за хоспитализация" (бл. МЗ - НЗОК № 7), "Медицинско направление за клинични процедури/процедура за интензивно лечение" (бл. МЗ - НЗОК № 8) и "Медицинско направление за провеждане на процедури" (бл. МЗ - НЗОК № 8А), епикризата, както и документи за извършени основни диагностични и терапевтични процедури се подписват само от лекари, включени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ. В този смисъл, в процесния период изпълнителят на болнична помощ не е отговарял на нормативно предвидените условия за извършване на дейност по посочените клинични пътеки. В случая не е изпълнено изискването на т. 1, предложение второ от цитираната разпоредба, а именно: договорената дейност да е изпълнена от посочените в договора специалисти. Като не е взел предвид това, първоинстанционният съд е формирал неправилни правни изводи въз основа на установената фактическа обстановка. Необосновано е становището му, че болничната помощ по процесните клинични пътеки във всичките 36 случая е реално осъществена и изискванията на клиничните пътеки са спазени. С чл. 5, т. 2 от договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 070247/28.02.2014 г., МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД, като изпълнител на болнична помощ, е поела задължение "да оказва болнична помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 16/приложение № 2 към НРД 2014 изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията" (а това е приложение № 16 "Клинични пътеки"). Според легалната дефиниция на § 1 от допълнителните разпоредби на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. клиничната пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти. С цитираната клауза на чл. 5, т. 2 от договора за болнична помощ страните са уговорили, че тези изисквания и указания са задължителни. Спецификата на болничната помощ (и въобще на медицинската помощ) налага извода, че неточното изпълнение на договора за медицинска помощ е пълно неизпълнение. Неспазването на изискването (освен отчетената клинична пътека да бъде включена в предмета на договора, същата трябва и да бъде извършена от посочените в него специалисти), е основание да се откаже плащане на уговорената цена, както е приел и РЗОК Г.. Изложените в касационната жалба съображения за неправилност на първоинстанционното съдебно решение са основателни и се споделят от настоящия състав. Искането за възстановяване на получените суми без правно основание в случая не е поради неизвършването им, а поради извършването им в противоречие с императивните изисквания на закона, респ. НРД 2014, визиращи правните основания за плащане за извършена болнична помощ по клинични пътеки. Проведеното лечение по основното заболяване и оказаната медицинска помощ не е относимо към спора. Издаденият административен акт цели възстановяване на неоснователно получени средства, чието заплащане е извън правилата на нормативните актове, уреждащи тази дейност. Договорите за оказване на извънболнична медицинска помощ през 2014 г. съдържат една съществена особеност, която ги отличава от договорите в гражданското (облигационното) право - страна по тези договори е НЗОК като юридическо лице на публичното право и правен субект, носител на публична власт, поради което между нея и другата страна - МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД гр. Г. (юридическо лице на частното право) няма равнопоставеност. В отношенията между НЗОК и лечебните заведения, сключили с нея договори за оказване на медицинска помощ, не са приложими правилата на неоснователното обогатяване по ЗЗД, нито тези на непозволеното увреждане (които по начало са изключени при уврежданията, причинени от неизпълнението на договор). Правилата на облигационното право са приложими само по въпроси, които не са уредени с договора за медицинска помощ, а в процесния случай такива неуредени с договора за 2014 г. въпроси няма. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, състав на шесто отделение приема, че като е постановил решението си за отмяна на писмена покана по чл. 76а от ЗЗО с изх. № 29-02-240/29.05.2015 г. на директора на РЗОК - гр. Г., за възстановяване на суми, получени без правно основание, в размер на 23 543 лева, Г. административен съд е постановил неправилен и необоснован съдебен акт, който следва да се отмени и вместо него да се отхвърли оспорването срещу процесната писмена покана на РЗОК Г.. Воден от горното Върховният административен съд, състав на шесто отделение,