Решение № 3282 от 28.3.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК)- Бургас, подадена чрез процесуален представител главен юрисконсулт П. Демирева против решение 745 от 06.06.2022г. по адм.дело 581/2022г. на Административен съд-Бургас, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25-1614/29.03.2022 г., издадена от директора на РЗОК Бургас в частта по т. 1 и т. 2 от поканата. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, във връзка с чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г. (НРД за МД 2020-2022г.) са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът- МБАЛ "Лайф Хоспитал" ЕООД, [ЕИК], чрез пълномощника адвокат М. Желева изразява становище за неоснователност на оплакванията. Счита, че лечебното заведение е изпълнило добросъвестно и в цялост задълженията си по отношение лечението на двамата пациенти. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира разноски за касационната инстанция. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд- шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, е основателна. По делото е установено, че между НЗОК, чрез директора на РЗОК-Бургас и "МБАЛ "Лайф Хоспитал" ЕООД е сключен договор 020623/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, и анекс 15/03.11.2020 г. Със заповед РД-25-161/04.02.2022 г. на директора на РЗОК-Бургас е възложено осъществяване на контрол на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗ0/, глава 20 и 21 от Национален рамков договор /НРД/ за медицинските дейности за 2020-2022 г., с формулирана задача и срок за извършване на проверката до 15.03.2022г. Констатациите от проверката са обективирани в Протокол 176/28.02.2022 г. връчен на представляващия лечебното заведение на 07.03.2022 г. и Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ 190/28.02.2022 г., връчен на 07.03.2022 г. Отразено е, че здравноосигуреното лице И. Димитров е бил хоспитализиран в "Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал" ЕООД за времето от 11: 17 ч. на 06.01.2022 г. до 19: 22 ч. на 10.01.2022 г. по КП [диагноза]. На 10.01.2022 г. в 19: 22 ч. пациентът е дехоспитализираи поради влошаване на общото състояние и е транспортиран към ОАИЛ на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД. Впоследствие на 10.01.2022 г. в 21: 21ч. Димитров е хоспитализиран в "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД, от където е починал в 06: 16 ч. на 12.01.2022 г. По отношение на здравноосигуреното лице З. Карауланова е отразено, че същата е била хоспитализирана в "Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал" ЕООД за времето от 19: 12 ч. на 20.02.2021 г. до 09: 10 ч. на 25.02.2021 г. по КП [диагноза] е дехоспитализирана в 09: 10 ч. от "Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал" ЕООД. Същият ден- 25.02.2021 г. в 11: 43 ч. Карауланова е хоспитализирана в "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД, от където е дехоспитализирана в 14: 11 ч. на 09: 03. 2021 г. Общият размер на неоснователно получените суми относно лицата посочените две лица- Димитров и Карауланова възлиза на 2600 лева, подлежащи на възстановяване от изпълнителят на болничната помощ. На проверяваното дружество била указана възможността за подаване на възражение в 7 - дневен срок, считано от деня на получаване на протокола за неоснователно получени суми. Здравното заведение е упражнило правото си по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, като е депозирал писмено възражение . Становище по възражението е дал началник отдел ДКИОД в РЗОК гр. Бургас, като го намерил за неоснователно. На 29.03.2022 г. е издадена от директора на РЗОК Бургас писмена поканата РД-25-1614/29.03.2022 г., на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Горната фактическа обстановка не се оспорва от страните. Първоинстанционният съд правилно е приел, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма. Първоинстанционният съд е намерил, че контролните органи са извършили проверка, но никъде в протокола не е посочено, при някоя от хоспитализациите да е констатирано нарушение във връзка с диагностично лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация по съответната клинична пътека. Но в тази връзка първоинстанционният съд неправилно е приел, че в случая са спазени изискванията за минимален болничен престой и за завършена клинична пътека. Неправилно е приел възраженията на дружеството за основателни, съответно неправилно е приложил материалния закон. Поради това първоинстанционното решение е валидно и допустимо, но неправилно. С нормата на чл. 357, ал.1 НРД за МД за 2020 2022г. е регламентирано, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека (КП) в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. По настоящото дело и по двете истории на заболяване е установено, че двамата пациенти са били хоспитализирани в друго лечебно заведение в период по-малък от 30 дни от дехоспитализацията им в МБАЛ Лайф Хоспитал" ЕООД. Съгласно ясно изразената нормотворческа воля на заплащане подлежи само един от случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането пациентът е бил хоспитализиран отново по същата клинична пътека. Цитираната нормативна уредба изключва двукратното плащане. Сумата, която е изплатена на лечебното заведение за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека, е получена без правно основание, което е предпоставка за издаване на акт за възстановяването й по реда на чл. 76а от ЗЗО. Обстоятелството относно наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация в случая не е от значение. По настоящето производство е установено, че в рамките на 30 дни пациентите са били дехоспитализирани и хоспитализирани по една и съща клинична пътека. В хода на извършената проверка е установено, че пациентите са били дехоспитализирани от МБАЛ Лайф Хоспитал" ЕООД без стабилизирана клинична картина и след влошаване на здравословнвото им състояние. Тези фактически констатации в настоящето производство не са опровергани чрез насрещно доказване от страна на МБАЛ Лайф Хоспитал" ЕООД. В тежест на здравното заведение е да опровергае констатациите на административния орган, евентуално да ангажира доказателства за наличието на изключение, с оглед друго нормативно предписание по съответната клинична пътека, в разрез с общото правило по чл. 357, ал.1 НРД за МД за 2020 2022г. В същия смисъл е и константната практика на Върховния административен съд по идентични казуси, както следва: Решение 6888 от 9.05.2019 г. на ВАС по адм. д. 7888/2018 г., VI о., Решение 4370 от 25.03.2019 г. по административно дело 4137/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение 3831 от 15.03.2019 г. по административно дело 4133/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение 3704 от 13.03.2019 г. по административно дело 4139/2018 г. по описа на ВАС, VI о. и други. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на обжалваната писмена покана е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК неправилното съдебно решение следва да се отмени. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба на МБАЛ "Лайф Хоспитал" ЕООД да се отхвърли като неоснователна. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски за двете съдебни инстанции от страна на касационния жалбоподател, на основание чл. 143, ал. 3 АПК, във вр. с чл. 144 АПК във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, МБАЛ "Лайф Хоспитал" ЕООД следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК Бургас съдебни разноски, представляващи сума в общ размер на 400,00/четиристотин/лева, от които 200,00/двеста/лева заплатена държавна такса, и по 100,00/сто/ лева юрисконсултско възнаграждение за всяка една от двете съдебни инстанции. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр.1, предл. 2, във вр. чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,