Решение № 3239 от 27.3.2025 г. на ВАС по адм. д. № 541/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД със седалище и адрес на управление гр. София, чрез процесуалния представител юрисконсулт М. Димитрова, против Решение 19762/13.10.2024 г., постановено по адм. дело 2526/2024 г. по описа на Административен съд София град. Наведените в касационната жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отмени обжалвания административен акт. Претендира се присъждане на съдебните разноски за двете инстанции. Ответникът - директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез процесуален представител главен юрисконсулт Б. Василева изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли решението да бъде потвърдено като правилно. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. С решение 19762/13.10.2024 г., постановено по адм. дело 2526/2024 г., Административен съд София град е отхвърлил жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД срещу писмена покана за възстановяване на суми РД-25-16277/13.02.2024 г., издадена от директора на РЗОК Бургас в частта й по т. 1, т. 2 и т. 3 и е присъдил разноски. Съдът е приел, че обжалваният административен акт е постановен от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила и е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Решението е валидно, допустимо, но неправилно. От фактическа страна е установено, че лечебното заведение е сключило с Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) чрез РЗОК Бургас индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ 022103/24.10.2023 г. Със заповед РД-25-1627/13.11.2023 г. на управителя на РЗОК - Бургас е било възложено за срок до 30.12.2023 г. да бъде извършена тематична проверка в лечебното заведение. Предмет на проверката е бил контролът по изпълнение на договора на болницата с НЗОК. Въз основа на проверката са били съставени Протокол 1493/08.12.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми 1494/08.12.2023 г. Проверяващите органи са констатирали допуснати нарушения при лечението на 4 Здравноосигурени лица(ЗОЛ). Отразено е, че са установени случаи на получени суми по клинични пътеки (КП) 29 и 74.1 и клинична процедура (КПр) 3 без правно основание. Сумата, подлежаща на възстановяване е в общ размер на 11 080 лева. Срещу протоколите е постъпило възражение от МБАЛ Сърце и мозък ЕАД в частите им по т. 1.2, т. 1.3 и т. 1.4, съответно т. 1, т. 2 и т. 3. На основание чл. 75, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), с писмо от 21.12.2023 г. до председателя на БЛС - Бургас, директорът на РЗОК - Бургас е предприел действия за създаване на арбитражна комисия (АК). Изготвено е било становище от началника на отдел Договаряне и контрол на болнична медицинска помощ при РЗОК - Бургас, според което констатациите в протоколите са правилни. Въз основа на резултатите от извършената проверка и на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО е издадена частично оспорената писмена покана. В обжалваните ѝ части е прието, че МБАЛ Сърце и мозък ЕАД следва да възстанови неоснователно получена сума в размер на 1004,40 лева по КП 29 /т. 1/, неоснователно получена сума в размер на 1004,40 лева по КП 29 /т. 2/ и неоснователно получена сума в размер на 1350 лева по КП 74.1 /т. 3/. Пациентите са хоспитализирани повторно по същите КП в рамките на 30 дни от дехоспитализацията им. Разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Цитираната разпоредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД за МД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация. В случая, такова тълкуване на нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023 2025 г. е неприложимо. При извършената проверка не се обсъжда друго освен приложимостта на времевия критерий от 30 дни към медицинския критерий на заболяването по спорните КП, както е установен в процесния случай. За целта при извършената проверка на двете хоспитализации, проверяващите са приложили единствено времевия критерий, ограничаващ хоспитализацията. Когато не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че от тях е имало нужда като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган определят, че по втората хоспитализация, лечебното заведение ще възстанови сумите за лечението, без да се вземе отношение в конкретиката на заболяването и съобразно ДЛА. Според настоящият състав на Върховния административен съд, разпоредбата е следвало да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща това от двете проведени лечения, при което болничната медицинска дейност е извършена и отчетена в съответствие с диагностично- лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. За да се приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като изисквания за извършване на медицинска дейност. В това число и извършването на проверка за изпълнение на диагностично - лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете наложили се в рамките на 30 дни хоспитализации на ЗОЛ. При установено и отразено в оспорвания административен акт заключение, по отношение на правилно проведеното лечение и изпълнение на ДЛА не са нарушени индикации за хоспитализация, ДЛА и дехоспитализация, административният орган отчита единствено нарушение, за втората хоспитализация в нормативно определения срок, в който ЛЗ следва да се ограничава за сметка на здравноосигурено лице да получи своевременна и адекватна медицинска помощ при констатирана необходимост. За да се извърши комплексно лечение, следва да бъде установена необходимост от такова. В случая, първоинстанционният съд е следвало да провери дали органът е обосновал наличието на критерии, по които да се установи по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по коя да се откаже. Липсата на фактически основания за издаване на акта е нарушение на изискванията за форма, тъй като лишават както адресата, така и контролната инстанция от възможност да прецени фактите, а оттам и приложимия закон. Неспазването на административнопроизводствените правила по чл.35, чл.36 от АПК е съществено и води до нарушаване на принципа по чл.7 от АПК. Доказването в административния процес е дейност по издирване и установяване на правнозначимите факти тоест на фактите, които биха допринесли за изясняването и правилното решаване на спора. Разпоредбата на чл.35 АПК е една от импликациите на принципа за участие за страните, както и за постигане на обективната истина. Нормата на чл.35 АПК създава насрещно задължение на административния орган да приеме и разгледа обясненията и възраженията на заинтересованите лица. Тази превантивна защита се намира в пряка връзка с разпоредбите на чл.34 АПК и се явява тяхно логическо продължение, както и във връзка с принципа на истинност, установен в разпоредбата на чл.7 АПК. Не на последно място, значение има и фактът, че пълното изясняване на фактическата обстановка има определящо значение за коректната правна квалификация на всеки конкретен случай и хипотеза. Неправилно Административен съд София град е приел, че актът е издаден при спазване на административнопроизводствените правила. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост и в съответствие с предвиденото в чл. 35 и чл. 36 АПК, защо се е наложил повторен прием на пациента в рамките на 30 дни. Поради неизясняване на причините за повторната хоспитализация от страна на органа неправилно е приложена нормата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Спорът е правен и се изразява в това кое е законосъобразното поведение на органа когато се констатира лечение по една и съща клинична пътека в срок по малък от 30 дни. Тезата, че след като се е наложило повторна хоспитализация и следва възстановяване на сумите по нея е необоснован и се основава на предположение, за допуснато нарушение, без да се цени обективното състояние, налагащо повторна хоспитализация на ЗОЛ, което не е законова фактическа и правна основа за издаване на писмената покана. Няма законово основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. Възприетия от административният орган подход предвид липсата на законови критерии за плащането да се обосновава изцяло, само и единствено с времеви критерий според поредността, не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Този подход е формалистичен и следва да бъде игнориран, в полза на добрата медицинска практика, и в защита на гарантираното правото на достъп до здравеопазване. Основание за това е, че в случая са спазени всички изисквания на клиничната пътека_/в този смисъл и решение 4126/04.04.2024г по адм. дело 10385/2023г по описа на ВАС и цитираната там съдебна практика/. Проверката се изразява в констатация за повторна хоспитализация, но извършена при неспазване на 30 дневен срок, при която съдът неправилно е приел, че не са налице основанията по чл. 146 от АПК за отмяна на акта. По изложените съображения съдебното решение като неправилно следва да бъде отменено. Като незаконосъобразна следва да бъде отменена и писмена покана за възстановяване на суми РД-25-16277/13.02.2024 г., издадена от директора на РЗОК Бургас в частта й по т. 1, т. 2 и т. 3. С оглед изхода на спора, акцесорната претенция за присъждане на разноски за двете съдебни инстанции от страна на касационния жалбоподател следва да бъде уважена. Съобразявайки доказателствата в тази насока (250,00 лв. за Държавна такса (ДТ) + 100,00 лв. юрисконсултско възнаграждение пред първата инстанция + 100,00 лв. юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция), Върховният административен съд определя на сумата от 450,00 лева. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,