Решение № 4886 от 27.04.2020 г. на ВАС по адм. д. № 158/2020 г.

Решение № 4886 от 27.04.2020 г. на ВАС по адм. д. № 158/2020 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса – Шумен против решение № 219/22.11.2019 година, постановено по административно дело № 242/2019 година по описа на Административен съд - Шумен, в частта му, с която е отменена по жалба на "Комплексен онкологичен център - Шумен" ЕООД, гр. Шумен писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29-02-455/15.04.2019 г., издадена от директора на РЗОК-Шумен досежно т. 2, т. 6 и т. 7. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по касационната жалба –"Комплексен онкологичен център - Шумен" ЕООД, гр. Шумен изразява становище за неоснователност на същата. Представя подробни писмени бележки. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Посочва, че административният съд е изяснил релевантните за спора факти и е извел законосъобразни изводи, постановявайки правилно съдебно решение. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е неоснователна. По делото е установено, че директорът на РЗОК – Шумен е разпоредил със заповед № РД-18-93 от 11.04.2017 г. на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, във вр. с чл. 72, ал. 2 ЗЗО, във вр. с чл. 243, ал. 2 и чл. 383, ал. 2, чл. 388, ал. 3 и § 11 от ПЗР на НРД 2017 да бъде извършена проверка на"Комплексен онкологичен център - Шумен" ЕООД, гр. Шумен, със задачи: 1 Изпълнение на договорите за болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2015 г.; 2 Внезапен контрол по см. на § 1, т. 25 ЗЗО. При проверката са били изискани и проверени истории на заболяванията/И3 на пациенти с оказана болнична медицинска помощ по клинични пътеки, по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2015 и Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Проверката е приключила с издаване на Протокол за неоснователно получени суми № VII-92-93/25.04.2017 г. с приложени към него истории на заболяванията и друга медицинска документация във връзка с процесните случаи. Проверката е извършена в съответствие с процедурните правила, при липса на съществени процесуални нарушения. Директорът на РЗОК-Шумен е издал обжалваната покана след изтичане на законоустановения по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО 7-дневен срок за възражение. Анализирайки събраните по делото доказателства, административният съд законосъобразно е приел, че обжалваната покана е издадена от компетентен орган по степен, материя и място, в предвидената писмена форма за действителност и съдържа изискуемите реквизити. В административния акт са посочени фактическите основания - извършена проверка, при която са констатирани нарушения на разпоредби на Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г., отразени в съставен за това протокол за неоснователно получени суми - Протокол № VII-92-93/25.04.2017 г., съдържащ подробно посочване на фактите, квалифицирани като нарушения. Протоколът за неоснователно получени суми е приложен към административния акт и изпълнява функциите на мотиви за издаването на поканата. Предметът на оспорване в касационното производство е детерминиран от онази част на съдебното решение, срещу която е подадена касационна жалба. Той касае оспорването на писмена покана изх. № 29-02-455/15.04.2019 г. на директора на РЗОК - Шумен в частта й по т. 2 съответстваща на т. 2 от Протокол №VII-92-93/25.04.2017 г.; т. 6, съответстваща на т. 5 от т. 5. 1 до т. 5. 10 от Протокол №VII-92-93/25.04.2017 г. и т. 7, съответстваща на т. 6 от т. 6. 1 до т. 6. 3 от Протокол №VII-92-93/25.04.2017 г. За изясняване на фактите по спора, първоинстанционният съд е назначил по делото съдебно-медицинска експертиза, заключението по която е изготвено от лекар със съответната специалност. Последното не е оспорено от страните и съдът законосъобразно го е кредитирал с доверие. Неоснователен е доводът на касатора за материална незаконосъобразност (неточно прилагане на чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК) в частта, с която е отменена писмената покана досежно т. 2, поради неизпълнени условия за завършена клинична пътека. Съдът е обосновал изводите си за завършеност на клиничната пътека със заключение на съдебно-медицинската експертиза, прието без оспорване от страните, от което се установява извършено хистологично изследване на оперативен материал, отчетен като "оскъден" и "крайно оскъден". Неправилният избор на биопсична процедура не обосновава извод за неизвършването й. Във всички случаи по т. 6 и т. 7 от поканата е констатирано, че в НХ е отчетена диагностична процедура с МКБ 89. 52 ЕКГ изследване /електрокардиограма/. В ИЗ е приложен само ЕКГ запис, извършен от медицинска сестра с положен подпис и машинна дата. Констатираните дейности по т. 6 и 7 от Поканата /т. 5 и 6 от Протокола/ са счетени за неизпълнение на чл. 210, ал. 1, т. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г., във връзка с чл. 158, т. 9 и чл. 240, тъй като основната диагностична процедура с код 89. 52 по КП не е извършена от лекар посочен в Приложение № 1 към индивидуалния договор. Съгласно чл. 210, ал. 1, т. 1 и чл. 212, ал. 1 на Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г., заплатената сума по съответната КП и на основание чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г" ЛЗ следва да възстанови и стойността на приложените ЛП. Видно от изготвените епикризи за всеки един от случаите по т. 6 и 7 от поканата, а именно: по т. 6: И37424/16; И37173/16; И37136/16; ИЗ 7094/16; ИЗ 7271/16; ИЗ 1399/16; ИЗ 1401/16; ИЗ 1231/17; И3981/17; ИЗ 925/17 по КП № 240 и по т. 7: И31216/2017; И31183/2017; И31423/17 по КП № 241. 1 е обсъдено извършването на ЕКГ със съответна констатация на лекар. Наличието на обсъждане на процедурата в епикризата на ЗОЛ, която безспорно представлява част от медицинската документация в ИЗ не е взето предвид нито при извършването на проверката, нито при издаване на процесния административен акт. Изискване за извършването на процедурата от лекар не се съдържа в разпоредба на чл. 158, т. 9 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, като в случая всяка една от извършените процедури съдържа реквизитите, посочени в цитираната разпоредба. В подкрепа на този извод е и заключението на вещото лице. Наред с горното следва да се отбележи, че с решение № 1341/31.01.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8647/2018 г., VI о., обн., ДВ, бр. 5/17.01.2020 г., е обявена нищожността на решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване, издадено от Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 година. Решението на съда, с което е обявена нищожност на акта има действие по отношение на всички. Поради изложеното, доводите в касационната жалба, относно тази част на решението са неоснователни, тъй като съответствието на съдебния акт с обявена за нищожна разпоредба не следва да се преценява. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение