Решение № 12063 от 11.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3207/2024 г.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез главен юрисконсулт Р. Пейкова против решение 1240 / 06.12.2023 г. по адм. дело 1212 / 2023 г. на Административен съд - Бургас. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.) и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба - Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) Бургас АД, гр. Бургас изразява становище за неоснователност на същата. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна. С решение 1240 / 06.12.2023 г. по адм. дело 1212 / 2023 г., Административен съд - Бургас е отменил по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас АД Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД 25 3176 / 14.06.2023 г. на директора на РЗОК Бургас. Съдът е приел, че при тези съображения административният съд е извел изводи за съществени нарушения на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправни разпоредби - основания за отмяна на индивидуалния административен акт по чл. 146, т.3 и т.4 АПК. Решението е правилно. По делото е установено, че със Заповед РД-25-317/08.03.2023 г. на директора на РЗОК Бургас е било разпоредено да се извърши тематична проверка на УМБАЛ - Бургас АД със задачи контрол относно спазване на изискванията на Националния рамков договор РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз за 2020 2022 г. и ЗЗО по отношение на дейности м.февруари 2023г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за МД 2020-2022 и ЗЗО по отношение на дейности м.февруари по КП 41.2, 90.1, 84. По т. 4.1 е установено, че здравноосигуреното лице (ЗОЛ) М. Ф. Ф. била хоспитализирана по КП 137 с ИЗ 1550 от 12.02.2023 г. до 16.02.2023 г. в МБАЛ Бургасмед ЕООД. ИЗ 3275 от 16.02.2023г. до 21.02.2023г. в Клиника по УНГ болести на УМБАЛ - Бургас АД с окончателна диагноза: [заличен текст]. ЗОЛ П. Г. С. е хоспитализирана по КП 137, както следва: с ИЗ 417 от 12.01.2023 г. до 17.01.2023 г. в МБАЛ Бургасмед ЕООД. ИЗ 2566 от 07.02.2023 г. до 09.02.2023 г. в Клиника по УНГ болести на УМБАЛ - Бургас АД с окончателна диагноза: [заличен текст]. Цитирано е като правно основание чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. и е прието, че сумата за ИЗ 3275 по КП 137 в размер на 2 052,00 лева е заплатена неоснователно на УМБАЛ Бургас АД и следва да бъде възстановена, за което е съставен Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) 472/11.04.2023г. Срещу протокола било подадено възражение от УМБАЛ Бургас АД с вх. 29-02-532/19.04.2023 г. Във връзка с подаденото възражение Директорът на РЗОК Бургас изпратил писмо изх. 62-01-20/25.04.2023 г. до председателя на БЛС гр. Бургас, с което го уведомил за подаденото възражение, като поискал да бъдат посочени представители от квотата на РК на БЛС Бургас, които да участват в арбитражна комисия със съответната специалност. Контрольорите от отдел ДИОКМДПА изготвили доклад вх. 02/РД-25-3175/01.06.2023 г. В него са били пресъздадени констатациите, обективирани в протокол 310/11.04.2023 г. На 14.06.2023 г., заместник-директорът на РЗОК - Бургас, по заместване съгласно заповед РД-09-44/22.07.2021 г. на директора на РЗОК - Бургас, издал Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД 25 3176/14.06.2023 г. В 14-дневен срок от получаване на поканата, лечебното заведение следвало да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 4 104,00 лева. В процесната покана не са изложени мотиви защо органът приема, че следва да се възстанови сумата за лечението при втората хоспитализация, а не от първата. При съобразяване на съдебната практика в сходни случаи, административният съд правилно е отменил писмената покана изцяло. Съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. В този смисъл е и съдебната практика на Върховния административен съд, шесто отделение по аналогични дела - виж Решение 9451 от 19.06.2019 г. на ВАС по адм. д. 1809/2019 г., VI о; Решение 7661 от 22.05.2019 г. на ВАС по адм. д. 8632/2018 г., VI о; Решение 7490 от 20.05.2019 г. на ВАС по адм. д. 6285/2018 г., VI о; Решение 15306 от 10.12.2018 г. на ВАС по адм. д. 6655/2018 г., VI о; Решение 14ЗЗ6 от 21.11.2018 г. на ВАС по адм. д. 11269/2017 г., VI о; Решение 8265 от 19.6.2018 г. на ВАС по адм. дело 3587/2017 г., VI о; Решение 13733 от 5.11.2020 г. на ВАС по адм. д. 3825/2020 г., VI о.; Решение 2803 от 1.03.2021 г. на ВАС по адм. д. 11379/2020 г., VI о.; Решение 6212 от 25.05.2021 г. на ВАС по адм. д. 2548/2021 г., VI о. Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Правилно е приел, че актът е издаден в противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост и в съответствие с предвиденото в чл. 35 и чл. 36 АПК, защо се е наложил повторен прием в рамките на 30 дни. Поради неизясняване на причините за повторната хоспитализация от страна на органа, правилно съдът извел краен извод за липса на фактическия състав, при наличието на който се прилага нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено. С оглед изхода на спора, акцесорната претенция за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена, а предвид липсата на заявена такава от ответника, разноски не му се следват. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,