Решение № 3756 от 11.03.2020 г. на ВАС по адм. д. № 12276/2019 г.

Решение № 3756 от 11.03.2020 г. на ВАС по адм. д. № 12276/2019 г., VI о., докладчик председателят Росен Василев Производството е по чл. 208 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба от директора на Столична здравноосигурителна каса/СЗОК/, подадена чрез процесуалния представител главен юрисконсулт Т. Колева против решение № 5362 от 12.08.2019 г. по адм. дело № 1207/2019 г. на Административен съд –София-град, с което отменена писмена покана изх. № РД-25 ПП-151/30.11.2018 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която на "Специализирана болница за активно лечение на хематологични заболявания" ЕАД, ЕИК 200105779, седалище и адрес на управление гр. София, ул. "Пловдивско поле" № 6, на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 396, ал. 1 и 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД за МД 2018 г.) е наредено да възстанови сумата 850 лв., приети за неоснователно получени по ИЗ 03254/2018 г., и са присъдени разноски.

В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради противоречието му с материалния закон и необоснованост-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По подробно изложените в жалбата съображения касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърдена писмената покана. Претендират се разноски.

Ответникът- "Специализирана болница за активно лечение на хематологични заболявания" /СБАЛХ3/ ЕАД не изразява становище по касационната жалба.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.

Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:

Административният съд е отменил писмена покана изх. № РД-25 ПП-151/30.11.2018 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която на "СБАЛХЗ" ЕАД, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 396, ал. 1 и 2 от НРД за МД 2018 г. е наредено да възстанови сумата 850 лв., приети за неоснователно получени по ИЗ 03254/2018 г. Съдът е приел, че клиничната пътека е била завършена и не са налице предпоставките за възстановяване на посочената сума.

Решението е правилно.

Установено е от фактическа страна, че "СБАЛХЗ" ЕАД е изпълнител по договори № 22-2457/2017 г. и № 22-2457/2018 г. за оказване на болнична помощ /БП/ по клинични пътеки КП/, съответно по договори № 22-7011/2017 г. и № 22-7011/2018 г. за оказване на БП по амбулаторни процедури (АПр). Резултатите от проверката са отразени в протокол от 17.05.2018 г. Съставен е протокол за неоснователно получени суми, съгласно изискването на чл. 396, ал. 2 от НРД за МД 2018 г., в който е посочено, че не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 242 "Диагностика и лечение на левкемии", както следва. Посочената ИЗ № 03254/2018 г. е съставена за престоя в периода от 29.03.2018 г. до 3.04.2018 г. на здравноосигурено лице с окончателна диагноза - [диагноза]. Пациентът бил приет като планов на 29.03.2018 г. по КП № 242 "Диагностика и лечение на левкемии" с основна диагноза - [диагноза], и е изписан на 3.04.2018 г. със същата диагноза. Направлението за хоспитализация (бл. МЗ - НЗОК № 7), е отчетено с извършването на задължителни две диагностични процедури с код по МКБ 09 КМ, съответно 90. 59 и 90. 59, и две терапевтични процедури - *99. 23 и *99. 18. Към ИЗ е приложен Амбулаторен лист № 2345/28.03.2018 г. от д-р М. Галев. На 29.03.2018 г. пациентът подписал декларация за извършване на инвазивни изследвания, декларация за информирано съгласие за преливане на кръв и кръвни съставки, декларация за информирано съгласие за провеждане на химиотерапия. Към ИЗ са приложени лабораторни изследвания на кръв от 1.04.2018 г. и 2.04.2018 г.; вирусологично изследване от 2.04.2018 г.; микробиологични изследвания от 2.04.2018 г.; имунохематологично изследване от 1.04.2018- г.; радиоимунологични изследвания от 29.03.2018 г. и 30.03.2018 г.; температурен лист, с отразено проследяване и терапия от 1.04.2018 г. до 3.04.2018 г. В обстоятелствената част на оспорения акт е посочено също, че в ИЗ ежедневно са отразени декурзуси с подпис на лекуващия лекар. Последният декурзус е от 2.04.2018 г. На 3.04.2018 г. пациентът бил изписан "в стабилизирано общо състояние, преодоляна ОБН, стабилни хематологични показатели". При така установените обстоятелства издателят на писмената покана приел, че не е било направено медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на общото състояние (клинично и биохимично), както е указано в т. 4 (дехоспитализация и определяне на следболничен режим) на Клинична пътека № 242. Приел е също, че не са спазени критериите за дехоспитализация на КП № 242 по отношение на ИЗ № 03254/2018 г., съответно изискванията на чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2018 г. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 396, ал. 1 и 2 от НРД за МД 2018 г. е издал писмена покана изх. № РД-25 ПП-151/30.11.2018 г., с която е наредено на здравното заведение да възстанови сумата 850 лв., приети за неоснователно получени по ИЗ 03254/2018 г.

С оглед на събраните доказателства правилно първоинстанционният съд не е споделил тези мотиви и е отменил писмената покана. В приложената епикриза е направено подробно изложение на анамнезата, проведените изследвания и терапии, решенията на клиничната комисия по левкемии и наред с отбелязването, че при изписването пациентът е с подобрение, изрично е отбелязано и, че е уточнена следваща хоспитализация. Правилно съдът е приел, че с оглед това съдържание следва да се приеме, че е било направено медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на общото състояние, като е отчетено и, че последното налага и следваща хоспитализация, която е била своевременно уточнена. Доколкото не е налице изрично изискване на приложимата нормативна уредба за конкретна форма, в която да бъде обективирано медицинското заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на общото състояние, следва да се приеме, че цитираните записвания в епикризата обективират същото заключение. Освен това съгласно чл. 287, ал. 1 и ал. 3 от НРД за МД за 2018 г., изпълнителят на БМП има задължение да предостави на пациента епикриза, между чиито реквизити не е налице изрично вписване за липса или наличие на медицински риск. Изискуемият съгласно чл. 287, ал. 3, т. 16 от НРД за МД 2018 г. "статус при изписването", е налице, тъй като е бил установен и отразен във всички протоколи от проверката, както и в процесната покана. С оглед на това следва да се приеме, че в случая КП е била завършена, и не е налице основание за възстановяване на посочената в поканата сума.

Като е приел същото първоинстанционният съд е постановил правилно решение, което следва да бъде потвърдено. Не са налице наведените касационни основания за отмяна.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,