Решение № 4768 от 16.4.2024 г. на ВАС по адм. д. № 9324/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на и.д. директор на Столична здравноосигуритена каса (СЗОК), подадена чрез гл.юрк. И. Манева, с която се обжалва Решение 4348/30.06.2023 г., постановено по адм. дело 12721/2019 г. по описа на Административен съд София-град. С оспореното съдебно решение е отменена по жалба на изпълнителния директор на УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД, гр. София, [ЕИК], Писмена покана 29-02-86/09.10.2019 г., издадена от директора на СЗОК, за възстановяване на суми в общ размер на 243 600 лева, получени без правно основание и СЗОК е осъдена да заплати в полза на жалбоподателя деловодни разноски в размер на 1250 (хиляда двеста и петдесет) лева. С касационната жалба са наведени възражения за неправилност и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, които са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената покана за възстановяване на суми. Ответникът - УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД, гр. София, [ЕИК], представляван от изпълнителния директор Л. Пенев, в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционния съдебен акт за правилен и законосъобразен, поради което иска оставянето му в сила. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира изводите на първоинстанционния съд за обосновани и съответни на приложимите материалноправни норми. Счита, че не са налице касационни отменителни основания, поради което първоинстанционният съдебен акт следва да бъде оставен в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана 29-02-86/09.10.2019 г., издадена от директора на СЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО изпълнителят на медицинската помощ УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД, гр. София, [ЕИК], е поканен да възстанови получени без правно основание суми в общ размер на 243 600 лева по отчетени 59 ИЗ за оказана медицинска помощ по КП 135 и КП 140, за които не са спазени изискванията за завършени КП по смисъла на §1, т.2, б.а от ДР на НРД за МД за 2015г. и 2017г. По делото е установено от фактическа страна, че административното производство е започнало със Заповеди РД-18-640/16.04.2019 г., РД-18-640-1/16.04.2019 г. и РД-18-640-2/07.08.2019 г. на директора на СЗОК, както и Заповед РД-25-59/12.04.2019 г., и Заповед РД-25-84/17.05.2019 г. на управителя на НЗОК, с които наредено да бъде извършена проверка на УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД с обхват пълна и задачи, както следва: Контрол по изпълнението на договорите на лечебното заведение в съответствие с НРД за МД 2015 - 2018 г.; внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ, проверка по сигнал вх. НС-10-00-1/21.02,2019 г. на НЗОК. Проверката е със срок от 16.04.2019 г. до приключването ѝ. Възложена е на контрольори от СЗОК с участието на три поименно посочени лица от НЗОК. Въз основа на проверката е издаден Протокол за неоснователно получени суми РД-18-640-1/13.08.2019 г., в който са направени констатации за неспазване на изискванията за завършени КП 140 и КП 135 по смисъла на на §1, т.2, б.а от ДР на НРД за МД за 2015г. и 2017г. по конкретно посочени ИЗ. Също така е посочено, че на проверяващия екип не са предоставени документи, доказващи осигурена налична и функционираща медицинска апаратура в Клиниката по очни болести за изпълнение на КП 140 за извършване на оперативни процедури на стъкловидното тяло през периода от 01.01.2015г. 21.01.2016г. Срещу тези констатации е подадено възражение от ответника по касационното оспорване, което е разгледано от Постоянната комисия за разглеждане на възражения, постъпили по реда на чл.76а, ал.2 от ЗЗО, създадена със Заповед РД-09-137/19.09.2019 г. Комисията е отхвърлила възражението със Становище 1 по Протокол 10 от 20.09.2019 г. Изложени са мотиви, че не е била извършена оперативна процедура 14.71 - отстраняване на стъкловидно тяло с преден достъп, която е била отчетена клиничната пътека за 59 пациента. Комисията установила също, че липсвали доказателства за осигурена налична и функционираща медицинска апаратура в Клиника по очни болести УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД за изпълнение на КП 135 и КП 140, съгласно т. 1 от задължителните звена от диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/. В резултат на горното е издадена процесната покана с правно основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. За да постанови обжалваното решение първоинстанционният съд на първо място е приел, че макар и процесната заповед да е издадена на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, административният орган е изложил съображения за нарушения на НРД за медицинските дейности за 2015 г., 2017 г. и 2018 г., поради което всъщност е била приложима разпоредбата на чл. 76б от ЗЗО. Съдът е счел обаче, че тъй като последиците при издаване на писмена покана по реда на чл. 76а от ЗЗО са по-леки, защото не се налага и санкция /наказание/, което е с имуществена тежест и доколкото двете производства протичат с проверка, уредена и извършвана от контролните органи по чл. 72, ал.2 от ЗЗО, то административният орган в рамките на компетентността си може да издаде писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО и без да изпълнява производството по чл. 76б от ЗЗО, поради което не е налице съществено нарушение на закона, съставляващо самостоятелно основание за отмяна на оспорения адм. акт. Приел е и че с горното не е допуснато нарушение на правата на лечебното заведение, тъй като макар и процесната покана да е издадена на основание чл. 76а от 330, на жалбоподателя е предоставена възможност да подаде възражение срещу протокола за неоснователно получени суми, от която той се е възползвал, което възражение е било разгледано от съответната комисия. Първоинстнационният съд обаче е приел наличие на други основания за отмяна на оспорения административен акт. На първо място е изложил съображения за липса на компетентност от страна на проверяващите, свързана с констатацията в протокола от извършената проверка за липса в лечебното заведение на функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване. Обосновал се е с това, че в тази ѝ част проверката е свързана с констатиране на факти и обстоятелства, касаещи критериите за качество и достъпност на оказаната медицинска помощ по т. 2 от чл. 59в от ЗЗО, а именно наличие на нормативно определената и технически изправна медицинска апаратура и техника на територията на съответното лечебното заведение, поради което съгласно чл. 5, ал. 2 от Инструкция РД-16-31/23. 06. 2016 г. и Инструкция РД-16-43/09. 06. 2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, при осъществяване на контрол върху изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно- квалификационна степен магистър по медицина /лекар/, нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО. Ето защо и с оглед състава на проверяващия екип, в който са налице само двама лекари - д-р Г. Хаджиев и д-р Б. Фирова /съгласно Заповед РД-18-640/16.04.2019 г./, а другите членове нямат изискуемата образователно-квалификационна степен, съдът е приел, че проверката е извършена от длъжностни лица без необходимата компетентност, което нарушение е съществено и представлява самостоятелно основание за отмяна на издадената покана. На второ място АССГ се е позовал на заключението на повторната СМЕ /в определението за назначаването ѝ същата е посочена като допълнителна, която следва да отговори на поставените до момента задачи/, изготвена от вещото лице д-р Д. Казакова, ДМ, доцент по очни болести при МФ на СУ "Климент Охридски" и офталмолог в МБАЛ "Лозенец, съобразно което витректомията представлява микрохирургия, при която не остават следи след операцията, от което следва, че след време, при давност 2 и повече години, не може да бъде установено дали е била изпълнена бимануална трансконюктивна безшевна частична предна виктректомия. Вещото лице е посочило, че е извън неговата компетентност да отговори на въпроса дали от представените по делото документи може да се установи разполагало ли е лечебното заведение през периода от 01.01.2015г. 21.01.2016г. с функционираща медицинска апаратура, необходима за изпълнение на КП 140/135, но е изказало предположение за наличие на функциониращ апарат за офталмохирургия. По отношение на еднократните консумативи, необходими за ползване на този апарат вещото лице е посочило, че в България е широко разпространена практика за стерилизиране и повторна употреба на въпросните консумативи. С оглед така даденото заключение съдът не е кредитирал заключението по първоначалната СМЕ, изготвена от в.л. д-р А. Ангелов, съгласно което декларираната процедура 14.71 (отстраняване на стъкловидното тяло с преден достъп) не отговаря на описаното в документацията, въз основа на която НЗОК е заплатила за извършената процедура, а предоставените обяснения за извършена частична предна витректомия след имплантация на ВОЛ в сака при запазена задна капсула по стандартна методика не отговарят на научните и клиничните стандарти за овладяване на усложнения при катарактална хирургия с изтичане на стъкловидно тяло в предната камера на окото. Според заключението аргументацията за извършените процедури съдържа в себе си редица взаимно противоречащи си становища, които смесват понятия и хирургични термини от две различни по своята същност процедури предна и задна витректомия. Настоящият съдебен състав не споделя доводите на първоинстанционния съд, свързани с компетентността на комисията, извършила процесната проверка. Действително наличието на нормативно определената и технически изправна медицинска апаратура и техника на територията на съответното лечебното заведение е обстоятелство по смисъла на чл. 59в, т.2 от ЗЗО, поради което съгласно чл. 5, ал. 2 от Инструкция РД-16-31/23. 06. 2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО /отм./, при осъществяване на контрол върху изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно- квалификационна степен магистър по медицина /лекар/, нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, а видно от Протокол за неоснователно получени суми РД-18-640-1/13.08.2019г. само двама от петте члена на комисията са с изискуемата образователно-квалификационна степен. Тук обаче следва да се има предвид, че всъщност обективираната в протокола констатация е за това, че на проверяващия екип не са предоставени документи за наличие на технически изправна медицинска апаратура и техника в лечебното заведение, което е обусловило и крайния извод, че лечебното заведение не е разполагало за проверявания период с апаратура за парс плана витректомия. Такива доказателства, а именно за наличието на комбиниран апарат за факоемулсификация и витректомия Акурус 800CS, са представени едва с възражението на лечебното заведение против протокола. Дори обаче да се приеме, че въпросната констатация е извън компетентността на комисията, това не обуславя извод за липса на компетентност и по отношение на останалите констатации, които са обусловили формирания от комисията извод за неспазване на изискванията на КП 135 и КП 140. По т. I от протокола е прието, че при 59 случаи на хоспитализация по КП 140 и КП 135 статуса на пациента при извършване на преглед не отговаря на отчетената оперативна процедура *14.71 Отстраняване на стъкловидно тяло с преден достъп", от което е направен извода, че при хоспитализацията не са спазени изискванията за завършена КП. Горното се основава на експертните становища на доц. А. Мишева, проф. Б. Ангелов и доц. д-р. Т. Митов, които след преглед на пациентите са дали заключение, че при въпросните случаи на хоспитализация по КП 140 и КП 135 статуса на пациентите при извършените прегледи не отговаря на отчетената оперативна процедура *14.71. Прегледите на пациентите, за които е било заплатено от НЗОК, са направени в периода м.06.2019г. м.07.2019 г. Настоящият съдебен състав намира, че е налице и допуснато процесуално нарушение от съда при разглеждане на делото, което не е отстранимо от касационната инстанция. В хода на съдебното производство е изслушано заключение по изготвена СМЕ от вещото лице д-р А. Ангелов. В съдебно заседание на 24.06.2021 г. съдът се е произнесъл по искане за отвод на вещото лице и е отхвърлил същото като е приел, че д-р Ангелов е със специалност офталмология, т.е. притежава необходимите специални знания. Заключението е изслушано и прието в рамките на същото съдебно заседание, след което по искане на процесуалния представител на жалбоподателя съдът е назначил допълнителна СМЕ с поставените до момента задачи, както и допълнително поставените от жалбоподателя в писмена молба, за която представянето на която определил 10 дневен срок. Тук следва да се посочи, че съобразно разпоредбата на чл. 201 ГПК, приложима на основание чл. 144 АПК, допълнително заключение се възлага, когато заключението не е достатъчно пълно и ясно, а повторно - когато не е обосновано и възниква съмнение за неговата правилност. В конкретния случай така назначената експертиза във връзка с поставените задачи на първата такава е с характера на повторна, а в другата част на допълнителна такава. Липсват обаче мотиви, от които да се направи извод кое налага повторна експертиза по въпросите, за които е налице заключение, касаещи необоснованост на същото и/или наличие на съмнение за неговата правилност. Въпросната експертиза, наречена допълнителна в определението за назначаване и повторна в мотивите на съда, е възложена на в.л. д-р Д. Казакова, ДМ, доцент по очни болести при МФ на СУ "Климент Охридски" и офталмолог в МБАЛ "Лозенец. Заключението на същата е в абсолютно противоречие с това на предходното вещо лице, като наред с горното доц. д-р Казакова е посочила, че въпросът дали лечебното заведение е разполагала през периода от 01.01.2015г. 21.01.2016г. с функционираща медицинска апаратура за изпълнение на КП 140/135 е извън нейната компетентност, след което е изложила предположения, които не са основани на установени по делото факти, свързани с възможността за повторно използване след дезинфекция на еднократни консумативи за въпросната медицинска апаратура. Въпросното заключение е в противоречие и с експертните становища на доц. А. Мишева, проф. Б. Ангелов и доц. д-р. Т. Митов, изготвени в хода на административното производство след преглед на пациентите. Посоченото заключение на доц. Казакова е възприето напълно от съда, но в частта му, свързана с изказаните предположения, които не се основават на събрани по делото доказателства, същото не следва да се кредитира. В останалите му части то е в пълно противоречие със заключението на предходната експертиза, назначена за изясняване на същите обстоятелства, която също е единична, респ. е и със същата доказателствена стойност. Ето защо основният спорен въпрос по делото, а именно дали при процесните случаи на хоспитализация по КП 140 и КП 135 е извършена оперативна процедура *14.71, е останал неизяснен по безспорен начин. Ето защо и с цел преодоляване на непримиримите различия между депозираните експертни заключения и за изясняването на основния спорен въпрос е необходимо назначаване на т. нар. в теорията арбитражна експертиза, с оглед съблюдаване принципа на истинност, залегнал в чл. 7 от АПК, което не може да бъде сторено от касационната инстанция предвид разпоредбата на чл.219 от АПК и налага връщане на делото за ново разглеждане от първоинстанционния съд. Посочената експертиза следва да е тройна като по преценка на съда може да бъде с участието на вещите лица, които са депозирали до момента заключенията по единичните експертизи. Освен това с оглед фактическите твърдения на ответника по касация за обстоятелството, че през процесния период лечебното заведение е ползвало комбиниран апарат за факоемулсификация и витректомия Акурус 800CS, макар и същият да е бил предоставен с демонстрационна цел и да е бил въведен официално в експлоатация в по- късен период, следва да се дадат указания за представяне на доказателства за закупуване и наличие към датите на оперативните интервенции на консумативите за осъществяване на оперативна процедура *14.71, а именно 23G комплекти, които доказателства следва да бъдат съобразени и от вещите лица при изготвяне на заключението по посочената по-горе тройна СМЕ. По тези съображения настоящият съдебен състав счита, че са налице предпоставките на чл. 222, ал. 2 от АПК и след отмяна на съдебното решение делото трябва да бъде върнато за ново разглеждане от друг съдебен състав, който да събере и обсъди относимите към спора доказателства съобразно дадените по-горе в настоящето решение указания, както и да извърши нова преценка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. второ и чл. 222, ал. 2, т. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,