Решение № 4042 от 3.04.2017 г. на ВАС по адм. д. № 3956/2016 г.

Решение № 4042 от 3.04.2017 г. на ВАС по адм. д. № 3956/2016 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 429 от 25.01.2016 г., постановено по административно дело № 9065/2015 г. по описа на Административен съд - С.-град, е: 1) отхвърлена жалбата на "Специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение д-р Щерев" ЕООД, ЕИК *********, срещу писмена покана № 29-02-50 от 28.07.2015 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса; 2) осъдена "Специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение д-р Щерев" ЕООД, ЕИК *********, да заплати на Столична здравноосигурителна каса сумата от 300 лв. за разноски по делото. Срещу така постановеното решение е подадена касационна жалба от "Специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение д-р Щерев" ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. С., жк "Разсадника", ул. "Х. Б." № ...-31, представлявана от управителя Н. М. Касаторът е аргументирал теза за неправилност на обжалваното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Същевременно пред настоящата инстанция не оспорва фактическите констатации, направени при медицинската проверка на лечебното заведение, отразени в констативния протокол, в протокола за неоснователно получени суми и в писмената покана, и възприети от първоинстанционния съд, а оспорва единствено изводите за наличие на основание за възстановяване на получените суми, като по същество твърди, че в случая е следвало да бъде приложен реда по чл. 76б от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), а не този по чл. 76а от ЗЗО. Исканията му са за отмяна на оспорения съдебен акт и на потвърдената с него писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Ответникът по касация - директорът на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), не изразява становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав счита касационната жалба за неоснователна. Атакуваният с нея съдебен акт е валиден, допустим и правилен, като не страда от твърдяните от касатора пороци, обуславящи наличието на отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Писмената покана, предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - С.-град по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване, обективира волеизявление за възстановяване на суми, получени без правно основание по видове дейности по клинични пътеки (КП). Тя е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и с нея е поискано "Специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение д-р Щерев" ЕООД да възстанови по сметка на СЗОК сума в общ размер от 4790 лв., получена неоснователно по конкретни посочени в поканата ИЗ (истории на заболяванията) случаи по КП № № 145, 147, 148 и 149, касаещи неспазени критерии за дехоспитализация, и КП № 149 - неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм, като всички случаи са от различни периоди на месец април 2015 г. Първоинстанционният съд правилно е изяснил фактическата обстановка по спора. В хода на производството пред него е установено, че жалбоподателят е бил изпълнител на медицинска помощ по сключения с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор № 22-2489 от 23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Със заповед № РД-18-1100 от 19.05.2015 г. директорът на СЗОК е наредил извършване на пълна медицинска проверка от лекар-контрольор в отдел "КМД" при дирекция "ДКИМПДПА" в СЗОК с участието на двама главни експерти в дирекция "БМП" на НЗОК, на "Специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение д-р Щерев" ЕООД по изпълнение на горепосочения договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, със задачи: 1) Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. (НРД за МД за 2015 г.); 2) Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация в "Специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение д-р Щерев" ЕООД. За резултатите от назначената проверка е съставен констативен протокол от 21.05.2015 г., в който е посочено, че при осъществяване на дейността си "Специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение д-р Щерев" ЕООД не е спазила условията и реда за оказване на медицинска помощ, установени в конкретно посочени точки на чл. 189 от НРД за МД за 2015 г., като при някои от поименно визираните здравноосигурени лица (ЗОЛ) не са спазени критериите за дехоспитализация на съответните КП, а при други ЗОЛ не е бил спазен диагностично-лечебният алгоритъм на съответната КП. Въз основа на фактите, приети за установени с констативния протокол, е издаден и протокол за неоснователно получени суми № МВ-380/29.05.2015 г. (обща стойност 4 790 лв.), който е последван от издаването на 28.07.2015 г. на процесната писмена покана за възстановяване в бюджета на касата от лечебното заведение-изпълнител на болнична медицинска помощ, на получените суми без правно основание. Поканата е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно която норма в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите. При така установените факти настоящият касационен съдебен състав споделя крайния извод на първоинстанционния съд за законосъобразност на процесната писмена покана. За да не уважи сезиралата го жалба срещу горепосочения административен акт, АССГ е приел, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган в кръга на правомощията му, установени в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предписаната от закона форма и без допуснати съществени нарушения на административнопроцесуалните правила, в съответствие с материалноправните норми и с целта на закона. Решението на Административен съд - С.-град е правилно. То е постановено при изяснени фактически обстоятелства след подробен анализ на доказателствата и на относимите материалноправни разпоредби при спазване на дължимата съдопроизводствена процедура. Решаващият съдебен състав правилно е тълкувал и приложил материалния закон. Аргументите на касатора за противното не могат да бъдат споделени. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право, и е извел обосновани изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от касационната инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни в настоящото изложение. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. За да се обоснове законосъобразността на оспорената писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, подведени към материалноправните норми и обосновано е приел за доказани фактическите и правните основания за издаване на акта. Основното възражение на касатора, подържано и в производството пред АССГ (и убедително опровергано от решаващия съдебен състав!), е в насока, че в описаните случаи е налице допуснато нарушение на Закона за здравното осигуряване, поради което е приложима нормата на чл. 105а, ал. 3 във връзка с чл. 76б от ЗЗО, а не чл. 76а от същия закон, и в този смисъл са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила при издаване на писмената покана, тъй като същата е следвало да се издаде по реда на чл. 76б от ЗЗО, а не по реда на чл. 76а от ЗЗО. Правилно по съображения, основани на установените по делото факти и на тълкуване на разпоредбите на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО в редакцията им преди и след изменението, направено със ЗИД на ЗЗО, обн. в ДВ, бр. 48 от 2015 г., и на основание § 45, ал. 1 от ПЗР на ЗИД, в решението на АССГ е прието, че оспорената писмена покана законосъобразно е издадена при условията на чл. 76а от ЗЗО, и че доказателствата не установяват наличието на хипотеза по чл. 76б от същия закон, каквато е била позицията на жалбоподателя, поддържана и в касационното производство. Трябва да се има предвид и, че в приложимия НРД за медицинските дейности не е посочено, че при незавършена клинична пътека следва да се наложи наказание на лечебното заведение, съответно да бъдат съставени акт за установяване на административно нарушение и наказателно постановление. Както прецизно в тази връзка е отбелязано в мотивите на проверяваното решение, производството пред административния орган се е развило и е приключило по реда и при условията на чл. 76а от ЗЗО, тъй като при извършената медицинска проверка са били установени нарушения на нормите на НРД. Ако и след изменението на ЗЗО, обн. в ДВ, бр. 48/27.06.2015 г., конструкцията по чл. 76б от ЗЗО (развиване на административно-наказателно производство като условие за издаване на писмена покана) да обхваща в приложното си поле вече не само нарушенията по ЗЗО, а и тези по НРД, то процедурата по чл. 76б от ЗЗО е неприложима в случая предвид уредбата в § 45 от ПЗР на ЗИД на ЗЗО (обн. в ДВ, бр. 48/27.06.2015 г.), съгласно която до приемането на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал. 1 от ЗЗО за заварени случаи се прилага старият ред. В случая медицинската проверка, по повод на която е издаден оспорения пред АССГ административен акт, е започнала преди приемането на нов НРД за медицинските дейности, поради което редът и условията за осъществяване на контрол по изпълнение на договора от 23.02.2015 г. между касата и лечебното заведение за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, е този отпреди изменението на ЗЗО от 27.06.2015 г. Предвид горното при установеното по казуса: отчетени в СЗОК и заплатени от касата клинични пътеки, но при неизпълнени критерии за дехоспитализация по някои клинични пътеки и при неспазен диагностично-лечебният алгоритъм на една клинична пътека, е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, и след изпълнението на процедурата по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО (което не е спорно) е възникнало правомощието по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на управителя на СЗОК да събере по този ред неоснователно разходваните суми от бюджета на касата. В случая касационният жалбоподател не е оборил констатираните от проверяващия екип нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ, а при необорване от страна на изпълнителя на медицинска помощ на констатираните нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ, същият дължи възстановяване на недължимо платените суми, които съставляват щета за НЗОК. Съдът е обсъдил в тази връзка правния характер на диагностично-лечебен алгоритъм по съответните клинични пътеки и истории на заболявания, критериите и изискванията за дехоспитализация и нормативната уредба по тяхното спазване. Именно неизпълнението на алгоритъма на клинична пътека и неспазени критерии за дехоспитализация по клинични пътеки е обосновало правомощието на директора на СЗОК да удържи неоснователно платените по тях суми. Неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. Изпълнението трябва да е пълно, т. е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършена клинична пътека. Националната здравноосигурителна каса не заплаща медицинските дейности в случаите, в които при лечение на пациентите по определена КП не са спазени условията за завършена КП. При болничното лечение на пациентите по процесните клинични пътеки са били нарушени изискванията и условията за завършена КП, залегнали в НРД за МД - 2015 и в индивидуалния договор на болничното заведение с касата. Неоснователно е и касационното оплакване за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Съдът е извършил цялостна проверка на оспорения пред него административен акт по реда на чл. 168 на всички основания по чл. 146 от АПК, а заключенията му са съответни на фактите по делото, преценени през призмата на приложимите материалноправни разпоредби. В хода на административното производство по издаване на писмената покана не са допуснати нарушения на процесуалните правила като самостоятелни отделни основания; актът е издаден от компетентен орган, притежава необходимото по закон съдържание и е съобразен с целта на закона; спазени са както регламентираните в АПК общи правила, така и предвидените в чл. 76а от ЗЗО специални изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на НЗОК/РЗОК. Правилно е преценена компетентността на административния орган за постановяване на оспорения акт, спазването на формата и административно-производствените правила, аргументирано са приети за доказани фактическите основания за издаване на писмената покана. В същата е посочено правното основание, видът на дейност - отчетени и заплатени клинични пътеки, заплатената и получена сума, общо дължимата сума, както и са изложени мотиви по всеки един от констатираните случаи, което прави постановяването на оспорения пред първата съдебна инстанция акт в определената от закона форма и без да са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Доколкото жалбоподателят не е оборил конкретните констатации на административния орган за неспазване на реда за оказване на болнична помощ, установен в НРД за МД за 2015 г., в поканата е установено по недвусмислен начин, че лечебното заведение трябва да заплати сума, получена без правно основание, в размер на 4 790 лв., и предвид новелата на горепосочения § 45 ПЗР от ЗИД на ЗЗО (ДВ, бр. 48/2015 г.) следва да се приеме и, че съдът правилно е преценил, че процесната писмена покана е издадена както в съответствие с относимите материалноправни норми, така и с целта на закона. При тези данни правилно административният съд е приел, че обжалваният пред него административен акт е законосъобразен, а решението му е постановено в съответствие със събраните доказателства и установените от тях правнорелевантни факти, при коректно прилагане на материалния закон и спазване на дължимата съдопроизводствена процедура. Предвид изложеното тезата, която се силаеха да докажат касатора и неговият повереник, за неправилност на първоинстанционното решение и незаконосъобразност на потвърдената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отхвърлил подадената до него жалба поради неоснователност и е присъдил разноски в полза на ответника, първоинстанционният е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания за неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,