Решение № 173 от 7.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 5236/2019 г.

Решение № 173 от 7.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 5236/2019 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив (РЗОК - Пловдив), против Решение № 470/01.03.2019 г. на Административен съд Пловдив, постановено по адм. дело № 2051/2017 г., с което е отменена писмена покана с изх. № 162215/27.06.2017 г., издадена по отношение на "МБАЛ Мед Лайн Клиник" АД и е осъдена РЗОК - Пловдив да заплати на болницата разноски в размер на 1737 лева. Доводите на касатора се изразяват в това, че постановеното решение е неправилно поради нарушение на материалния закон и е необосновано. Поддържа се, че липсата на подпис на участвалия в проверката представител на Национална здравноосигурителна каса не опорочава процедурата по издаване на писмената покана, защото компетентните длъжностни лица имали право да извършват самостоятелни проверки по реда на Закона за здравното осигуряване. Съдът извършил неправилна преценка на заключенията на приетите по делото съдебно-медицински експертизи, които съдържали правни изводи, които не се обосновавали от доказателствата по делото. С оглед на изтъкнатите касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК се иска отмяна на решението на административния съд и отхвърляне на жалбата срещу писмената покана. Ответникът – "Многопрофилна болница за активно лечение Мед Лайн Клиник" АД ("МБАЛ Мед Лайн Клиник" АД), гр. Пловдив е подал писмено становище, в което оспорва касационната жалба и моли същата да се отхвърли като неоснователна. Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано становище за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, намира следното: Касационната жалба е допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно, срещу подлежащ на обжалване съдебен акт. Разгледана по същество жалбата е неоснователна. Предмет на оспорване пред административния съд е била писмена покана с изх. № 162215/27.06.2017 г., издадена по чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на "МБАЛ Мед Лайн Клиник" АД е разпоредено да възстанови 11 321, 00 лева, получени без правно основание. На основание чл. 72, ал. 2 ЗЗО и Заповед №РД-IV-13-531/27.02.2017 г. на директора на РЗОК – Пловдив е извършена извънпланова, тематична проверка на болницата, относно изпълнение на договор за предоставяне на болнична помощ № 162215/19.02.2015 г. и допълнително споразумение № 36/27.05.2016 година, в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. (НРД за МД за 2015 г.) и Решение на Надзорния съвет (НС) на НЗОК № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година. С протокол за неоснователно получени суми №РД-IV-13-531/19.04.2017 г. са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ от страна на "МБАЛ Мед Лайн Клиник" АД и по-конкретно, това са неизпълнени критерии за дехоспитализация по посочените в поканата клинични пътеки (КП). С решението Административен съд Пловдив е извършил преценка за законосъобразност на акта по реда на чл. 168 АПК и на основанията по чл. 146 АПК. Приел е, че писмената покана е материално незаконосъобразна, защото не са налице предпоставките по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно основание, поради което е отменил акта. Решението е валидно, допустимо и правилно. Неоснователни са изложените от директора на РЗОК – Пловдив касационните доводи, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон. Писмената покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, за това, че "МБАЛ Мед Лайн Клиник" АД е получила без основание сумата от 11 321 лева и следователно дължи нейното връщане на НЗОК. По делото не съществува спор по фактите и същите са установени правилно от административния съд. По т. 1 от писмената покана се сочи нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, което се изразява в неизпълнени критерии за дехоспитализация на КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация". При проверката на ИЗ № 50928/2017 г. е установено, че в медицинската документация на пациента няма медицинско заключение, удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Това заключение се изисква съобразно критериите за дехоспитализация на КП № 29. По т. 2 от поканата относно ИЗ № 51065/2017 г. и ИЗ № 51098/2017 г. при хоспитализация по КП № 78. 1 "Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години", с приемна диагноза в ИЗ – неинсулинозависим захарен диабет, с кетоацидоза с МКБ-код Е11. 1, е прието, че по отношение на ЗОЛ също не е дадено медицинско заключение, удостоверяващо липсата на медицински риск от приключване на лечението. По т. 3 в поканата е посочено, че са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ - неизпълнени критерии за дехоспитализация по КП № 217 "Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник". По отношение на пациента с ИЗ № 51166/2017 е прието, че липсва медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние. В частта по т. 4 се констатира нарушение по отношение на пациент с ИЗ № 51523/2017 г., който е бил хоспитализиран планово в периода 21.02. - 27.02.2017 година. Спрямо него е било проведено лечение по КП № 218 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става", с приемна диагноза по НХ - други вторични гонартрози с МКБ-М 17. 4. По отношение на лицето при дехоспитализация също няма вписано медицинско заключение за това, че не съществува медицински риск от приключване на болничното лечение. По т. 5 пациентът е бил лекуван по КП № 219 "Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност". Противно на Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, спрямо лицето не било направено заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични). Аналогични са изводите на контролните органи и по отношение на ИЗ № 51544/2017 година. По т. 6 по поканата се касае за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. По – конкретно това са неизпълнени критерии за дехоспитализация, които са предвидени в Раздел II. "Индикации за хоспитализация и лечение на КП № 220", "Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност" от Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Прието е, че при определяне на следболничен режим за пациента с ИЗ № 51375 не е изготвено медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични). По т. 7 от писмената покана е установено, че за пациент с ИЗ № 51510/2017 г., който се лекувал по КП № 222 "Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник", с приемна диагноза - "Последици от изкълчване, навяхване и разтягане на горен крайник с МКБ-Т92. 3", не са налични: фиш за клинико-рентгенологичен минимум и медицинско заключение, удостоверяващо липсата на медицински риск от приключване на болничното лечение, изискуемо според критериите за дехоспитализация на КП № 222. По т. 8 е констатирано, че пациент с ИЗ № 51171/2017 г. е бил хоспитализиран планово с приемна диагноза: "Липом на гръдна стена МКБ D17. 1". В приложения резултат от хистологично изследване № 483 от 14.02.2017 г. е отразено, че материалът е взет от гръдна стена, като липсва информация за размера на ексцизирания липом. Лицето е било лекувано по КП № 199, като му е била поставена диагноза - липом на гръдна стена МКБ D17. 1. В хода на проверката е установено, че не е изпълнено задължителното изискване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 199 за доказване размера на новообразуванието не по-малък от 4 см. с резултат от хистологично изследване. По тази причина в писмената покана е прието, че при лечение по КП № 199 "Лечение на тумори на кожа и лигавици злокачествени и доброкачествени новообразувания", не са изпълнени нормативно установените изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм. От съдържанието на заповедта е видно, че по т. 1- т. 7 вкл. е нарушен чл. 189, т. 8 от НРД за МД за 2015 г., съответно не са изпълнени условията по чл. 154 и чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение на Надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г., както и на Приложение № 11 към него. Съответно по т. 8 лечебното заведение е нарушило чл. 189, т. 6 "б" от НРД за МД за 2015 г. и не е спазило условията по чл. 154 и чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение на Надзорния съвет на НЗОК №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година. Административният съд е извел верен извод, посочвайки, че изслушаните по делото заключения на съдебно-медицинските експертизи и приетите като доказателства медицински документи, потвърждават, че при дехоспитализацията лицата са в добро състояние, съответно биват насочвани за рехабилитация. Клиничните пътеки, по които са били лекувани ЗОЛ за завършени. Вещите лица са дали еднозначни заключения, свързани с обстоятелството, че липсва медицински риск от приключване на болничното лечение. Заключението на вещото лице – ортопед от дата 26.01.2018 г. съответства на специалните знания, които то има, като в същото се приема, че липсва медицински риск от приключването на болничното лечение на всеки пациент по: т. 3 – ИЗ № 51166/2017 г., т. 4 - ИЗ № 51523/2017 г., т. 5 – ИЗ № 51544/2017 г., т. 6 - ИЗ № 51375/2017 г., т. 7 - ИЗ № 51510/2017 година. Относно твърденията за извършено нарушение по т. 8 от писмената покана, е допусната съдебно-медицинска експертиза с участието на вещо лице, отнасяща се до ИЗ № 51171/2017 година. Вещото лице е посочило, че процесната клинична пътека има определени изисквания, които са били изпълнени. Обсъждайки приложените за тях изследвания съдът е достигнал до обоснован извод, че лицата са изписани със значително подобрение, което кореспондира с липса на медицински риск. Във връзка с оспорване на установените в писмената покана констатации по т. 1 съдът е изслушал заключение на вещо лице кардиолог. Последният е заключил, че за ЗОЛ с ИЗ № 50828/2017 г. липсва медицински риск от приключване на болничното лечение, макар това да не е изрично документирано при дехоспитализацията. Съдът надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция. Атакуваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и е обоснован. Видно от чл. 31, т. 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предоставят медицинската помощ по вид и обем, съответстваща на договорената. Действащото към периода на издаване на писмената покана Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК (Решението) съдържа процедура по осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК - Глава четиринадесета "Условия и ред за контрол по изпълнението на договорите за оказване на медицинска помощ". На основание чл. 183 от НРД за МД за 2015 г. изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента е задължен да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. В чл. 189, т. 8 от НРД за МД за 2015 г. изрично е посочено, че задължителна компонента за клиничната пътека е дехоспитализация при определяне на следболничен режим, като обективните критерии за дехоспитализация следва да кореспондират с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на КП. От своя страна т. 6 на чл. 189 от НРД за МД за 2015 г. предвижда в КП да се включат индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация. В конкретната хипотеза правилно Административен съд Пловдив е приел, че не е налице нарушение на чл. 189, т. 8 и т. 6, "б" от НРД за МД 2015 година. Извършеното плащане на лечебното заведение на поисканата сума е по клинични пътеки, които са изпълнени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм. Поради това директорът на РЗОК – Пловдив неправилно в обжалваната писмена покана е постановил връщане на платените суми по процесните КП, които са били отчетени от болницата. С оглед на изложените съображения настоящият съдебен състав намира, че не са налице твърдените касационни основания за отмяна на съдебното решение, а при извършената служебна проверка по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за неговата нищожност или недопустимост, поради което същото следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора в полза на ответника следва да се присъдят своевременно поисканите и доказани разноски по делото, които в случая са за адвокатско възнаграждение за един адвокат по делото. Същите възлизат на 1000 лева и са заплатени в брой на адв. Д. Мелев, съгласно приложения договор за правна защита и съдействие от 04.04.2019 година. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение