Решение № 10038 от 30.09.2015 г. на ВАС по адм. д. № 2205/2015 г.

Решение № 10038 от 30.09.2015 г. на ВАС по адм. д. № 2205/2015 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) срещу решение № 7517 от 5.12.2014 г., постановено по административно дело № 462/2014 г. по описа на Административен съд - София-град (АССГ). По съображения, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост, касаторът моли за отмяна на съдебното решение. Обосновава и теза за законосъобразност на отменената с него писмена покана, поради което иска същата да бъде потвърдена. Претендира и присъждане на юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции и направените разноски по делото. Ответникът по касация - "Лора - Медицински център" ЕООД гр. София, чрез повереника си адв. Ганев в съдебно заседание моли касационната жалба да бъде оставена без уважение като неоснователна и решението на първоинстанционния съд да се остави в сила, като също претендира присъждане на сторените деловодни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба, поради което предлага отмяна на обжалвания съдебен акт. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, касационната жалба е основателна. С подлежащото на касация съдебно решение Административен съд - София-град е отменил като незаконосъобразна писмена покана изх. № 29-07-105 от 12.11.2013 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса. С отменения административен акт "Лора - Медицински център" ЕООД е приканено да възстанови заплатените от СЗОК на изпълнителите на медицинска помощ средства за СМД (специализирани медицински дейности) - бл. МЗ - НЗОК № 3, назначени над определените му стойности, заедно с разрешените надвишения в размер на 459.00 лв. за I-во тримесечие на 2013 г. За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел, че оспорената пред него писмена покана е незаконосъобразна, защото е издадена в противоречие с материалния закон и целта на закона и при допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила. В мотивите на проверяваното решение е отразено, че при липсата на законова дефиниция в Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) на понятието "неоснователно обогатяване" по аналогия следва да се приеме тълкуването на посоченото понятие в Закона за задълженията и договорите (ЗЗД). Приложен е гражданскоправния институт на неоснователното обогатяване, регламентиран в чл. 55, ал. 1 от ЗЗД, като решаващият състав е стигнал до извода, че при издаването на писмената покана липсва една от основните предпоставки от фактическия състав на "неоснователното обогатяване", а именно реално получена сума от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с която лечебното заведение да се е обогатило без основание. Аргументирана е и теза, че протоколът, с който са определени "регулативните стандарти" на "Лора - Медицински център" ЕООД е връчен и подписан на 27.02.2013 г., т. е. в края на тримесечието, при условие, че дружеството е представило отчет за дейността си за първия месец на тримесечието на 13.02.2013 г. Предвид тези данни първоинстанционният съд е стигнал до извода, че при несвоевременно и некоректно изпълнение на задълженията от страна на административния орган, не следва да се изисква от лечебното заведение да възстановява заплатените от НЗОК и назначени над определените в протокола брой СМД бл. МЗ-НЗОК № 3, тъй като с оглед късното връчване на протокола жалбоподателят не е могъл сам да си определи брой на СМД, които да назначава за първото тримесечие на 2013 г. Изводът на съда за незаконосъобразност на атакувания пред него индивидуален административен акт е необоснован и в противоречие с материалния закон, като има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК решение. В процесния казус неправилно административният съд е приложил по аналогия институтът на "неоснователното обогатяване" по смисъла на чл. 55, ал. 1 от ЗЗД, тъй като изпълнителят на медицинска помощ е превишил с назначените от него специализирани медицински дейности определения му по протокола към сключения от него с НЗОК договор брой на назначените бл. МЗ - НЗОК № 3, в резултат на което НЗОК е изплатила от бюджета си суми без правно основание и това е установено от длъжностните лица на СЗОК, поради което изпълнителят е длъжен да възстанови сумите - хипотезата, предвидена в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Именно по силата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и на основание чл. 45, ал. 1 от индивидуалния договор между страните (която разпоредба коректно е посочена като правно основание на административния акт от издалия го компетентен по смисъла на същата орган) е отправена оспорената пред административния съд писмена покана за възстановяване на суми, представляващи превишение на определения брой специализирани медицински дейности за I-во тримесечие на 2013 г. В хода на съдебно-административното производство пред първата инстанция е установено, че между НЗОК, представлявана от директора на СЗОК и "Лора - Медицински център" ЕООД на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2012 г., е сключен договор № 222386/11.02.2012 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, а между лечебното заведение и директора на СЗОК е подписан протокол за определяне на броя на СМД и стойността на МДД (медико-диагностична дейност) на изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ за I-вото тримесечие на 2013 г., неразделна част от цитирания договор. В решение № РД-НС-04-3 от 14.01.2013 г. на Надзорния съвет (НС) на НЗОК е предвидено, че директорът на РЗОК определя индивидуалния брой на назначаваните СМД и стойността на МДД на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от управителя на НЗОК регионални параметри за съответното тримесечие. В тази връзка следва да се отбележи, че в компетентността на управителя на НЗОК е при спазването на установения ред да утвърждава разпределението на броя на СМД и стойността на МДД за всяко тримесечие до края на последния месец, предхождащ тримесечието, в зависимост от месечното разпределение и очакваното изпълнение на бюджета на НЗОК. Така наречените "регулативни стандарти" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените бройки СМД и стойност на МДД обезпечава финансовия ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК, и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК, е приела да финансира. Определянето на брой на СМД и стойност на МДД е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложените бройки СМД и стойност на МДД задължава изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Приемането от изпълнителя на медицинска помощ на задължението да се назначи специализирана медицинска дейност в рамките на определените с протокола бройки се удостоверява с подписването на протоколите за възлагане на брой СМД и стойност на МДД за съответното тримесечие. В процесния казус определянето на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД също са част от индивидуалния договор, който изпълнителят на извънболнична медицинска помощ е сключил с НЗОК, представляван от директора на СЗОК. В чл. 42, ал. 1 от този договор изрично е записано, че изпълнителят може да назначава извършване на специализирани медицински дейност (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД) по брой или стойност на отделните видове, определени в подписан към договора протокол за всяко тримесечие. В чл. 45, ал. 1 от същия договор е отразено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Със заповед № РД-18-1112/11.10.2013 г., директорът на СЗОК е наредил да бъде извършена съвместна финансова проверка на лечебното заведение със задача: контрол по изпълнение на броя на специализираните медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности за I-во тримесечие на 2013 г. При извършената финансова проверка е установено, че са реализирани превишения от изпълнителя на медицинска помощ (ИМП) на определените му брой СМД извън разрешените му надвишения за СМД за първото тримесечие на 2013 г. Резултатите от проверката са обективирани в протокол за неоснователно получени суми № ФВ-392/17.10.2013 г. връчен на прокуриста на дружеството на 17.10.2013 г. Срещу констатациите на контролния орган последният е подал писмено възражение изх. № 205 от 24.10.2013 г. до директора на СЗОК. Видно от текста на писмената покана, при издаването й директорът на СЗОК се е запознал с направеното от ИМП възражение и не го е възприел. На 12.11.2013 г. директорът на СЗОК е издал (отправил) процесната писмена покана за доброволно плащане на сумата, съставляваща стойността на констатираното превишение на определените бройки СМД. Атакуваният пред Софийския градски административен съд акт представлява писмена покана по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, за възстановяване на суми, получени без правно основание. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО е посочена процедурата за установяване на посочените задължения, както и редът за обжалване. Втората алинея на този текст предвижда съставянето на протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ - ал. 3 от същия член. Чл. 76, ал. 4 от ЗЗО предвижда, че поканата за възстановяване на сумите подлежи на обжалване по реда на АПК. Така посочените норми на чл. 76а от ЗЗО създават процедура, която е задължителна за административния орган. В случая визираните разпоредби са били спазени. Налице е заповед за извършване на финансова проверка и протокол за неоснователно получени суми (чиято формална доказателствена сила не е опровергана, както в административното, така и в съдебното производство), който предшества процесната писмена покана. Последната съдържа достатъчно ясни фактически и правни основания, а административният орган се е позовал на протокола за неоснователно получени суми, констатациите в който представляват допълнително фактическо основание за издаване на поканата за доброволно изпълнение. Протоколът за неоснователно получени суми съдържа подробно изложение на фактическите основания за издаване на оспорената писмена покана. Дадена е възможност на лечебното заведение, изпълнител на извънболнична медицинска помощ, да направи възражение пред директора на СЗОК по тези констатации. В процесния случай лечебното заведение е упражнило правото си на възражение, което не е възприето от директора на СЗОК. Следва да се упомене и че разпореденото с поканата възстановяване на съответните парични средства е вид административно-договорна отговорност. Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Съгласно решение № 2 от 22.02.2007 г. по конституционно дело № 12/2006 г. граматическото тълкуване на чл. 4 от ЗЗО води до извода, че обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да бъдат определени, т. е. да не са неограничени. Прилагателното "определен" показва определена мяра. Ако целта на закона е достъпът до здравна помощ да е неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. Предвид горното се налага извода, че тримесечното определяне на броя на назначаваните от изпълнителите на медицинска помощ специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности е регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК и разпределението му между регионалните здравноосигурителни каси. Надвишаването на определените бройки СМД и стойности на МДД представлява щета за този бюджет, която е в причинна връзка с поведението на изпълнителите на медицинска помощ, назначили специализираните медицински дейности и медико-диагностични дейности извън определените им. Това назначаване е извършено без правно основание, тъй като лимитът на лекарите вече е изчерпан, и сумите подлежат на възстановяване по силата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Предвид изложеното изводът на първоинстанционния съд, че в случая следва да се приложи по аналогия класическата фигура на неоснователното обогатяване по чл. 55 от ЗЗД е неправилен и необоснован. В хода на първоинстанционното производство е извършена съдебно-счетоводна експертиза, в заключението на което е отбелязано, че са установени превишения на СМД (бл. МЗ - НЗОК № 3) за първото тримесечие на 2013 г., които от представените електронни отчети възлизат на 27 броя на стойност 459 лева. При проверка на представените архивни документи от лечебното заведение, за отчетени медицински направления за консултация или провеждане на съвместно лечение, вещото лице е отбелязало, че са намерени 19 направления, посочени като превишения в електронния отчет на изпълнителя и 4 направления, които не се съдържат в Извлечението от електронните отчети. Съгласно чл. 65 от Закона за здравното осигуряване изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да предоставят на НЗОК/РЗОК информация за извършената от тях дейност при определените в НРД условия, ред и обем. Съгласно ал. 3 на чл. 66 от ЗЗО данните и документацията, изисквана от НРД могат да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат. По делото са представени разпечатани извлечения от електронните отчети на изпълнителите на ИМП, които са извършили и отчели медицински направления, издадени от "Медицински център - Лора" ЕООД през първото тримесечие на 2013 г. В отчетите се съдържат данни за номерата на направленията, универсален идентификационен номер (УИН) на изпращащия лекар, ЕГН на ЗЗОЛ, дата на изпълнението и др. Представените разпечатани извлечения от електронните отчети са подписани от директора на СЗОК и от изготвилия ги гл. експерт. Документът, съставен от длъжностните лица на СЗОК в кръга на служебните им задължения, е официален и съставлява доказателство за издадените направления за СМД от изпълнителя на медицинска помощ (МП) и за изпълнението на назначените с направленията медицински изследвания от изпълнителите на МП съгласно представените по нормативно установен ред електронни отчети. Видно от заключението на вещото лице реализираните превишения на определените направления за СМД заедно с разрешените надвишения през първото тримесечие на 2013 г., базирайки се на представеното от СЗОК извлечение от електронните отчети на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ, са в размер на 459 лева, както е посочено и в писмената покана. В конкретния случай първоинстанционният съд е посочил в мотивите на оспорения съдебен акт, че кредитира заключението на вещото лице, като обективно и компетентно изготвено и е отбелязано, че съдът ще го коментира при формиране на правните си изводи. В действителност решаващият състав е пропуснал да обсъди даденото заключение заедно с останалите доказателства по делото и изобщо не е коментирал установеното от назначения специалист превишение на определените направления бл. МЗ - НЗОК № 3 от страна на лечебното заведение. Административният съд необосновано е приел за безспорно установено, че не е налице превишение на утвърдените бройки СМД, т. е. че не е налице надвишение на лимитът за медицински дейности, тъй като според чл. 55 от ЗЗД няма реално получаване на определена сума от "Медицински център - Лора" ЕООД, с която да се е обогатило лечебното заведение, а средствата са отчетени и получени от трети лица - изпълнители. Неправилен е изводът на първоинстанционния съд за нарушение на административнопроизводствените правила, поради това, че отчетът за първото тримесечие е приет в СЗОК на 13.02.2013 г., а протоколът, с който са определени броя на СМД и стойността на МДД за първото тримесечие на 2013 г. е бил подписан и връчен едва на 27.02.2013 г., т. е. след като са изминали 2/3 от процесното тримесечие. В действителност, видно от данните по делото, протокол към договор № 222386/2012 г. за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на медико-диагностични дейности (МДД) на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ за I тримесечие на 2013 г. е бил връчен на управителя Вяра Джонгова на 27.02.2013 г. Тя е подписала този протокол, който представлява неразделна част от индивидуалния договор, без възражения. Освен това в рамките на тримесечието управителят на лечебното заведение не е поискал от СЗОК увеличение на броя на отпуснатите му бройки СМД. Връчването на последните на 27.02.2013 г. е дало възможност на лекарите в лечебното заведение до края на тримесечието да съобразят дейността си с така определените бройки СМД или то да поиска от СЗОК отпускане на допълнителни такива, което няма данни или твърдения от ИМП да е сторено. В противоречие с материалноправните разпоредби на ЗЗО съдът е приел, че е приложим институтът на неоснователното обогатяване по ЗЗД и в случая чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е не следва да се прилага. ЗЗО за казуси като процесния е специален закон и съгласно принципа, че специалният закон отменя прилагането на общия, следва да се приеме, че договорната отговорност по ЗЗД в случая е неприложима. Това са договори, които не се изготвят на свободно договаряне, а въз основа на администриране. Такива са например договорите за наем между определени лица с държавата и общините, които се регулират по специалните закони, а не по ЗЗД. Предвид горното настоящият тричленен състав не споделя отразените в мотивите на проверяваното решение съображения относно незаконосъобразността на писмената покана. При постановяването на атакувания съдебен акт съдът неправилно е преценил, че процесната писмена покана е издадена в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби и при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, което е довело до необоснован извод за нейната незаконосъобразност. С оглед на това, при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК неправилното съдебно решение трябва да се отмени, и доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното съдебно решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба се отхвърли като неоснователна. При този изход на спора претенцията на касатора за присъждане на юрисконсултско възнаграждение за осъществена защита пред двете съдебни инстанции, следва да се уважи само по отношение на осъщественото процесуално представителство пред първоинстанционния съд, тъй като няма данни в настоящото производство касаторът да е бил представляван от юрисконсулт, понеже касационната жалба е подадена лично от директора на СЗОК, а в проведеното открито съдебно заседание на 14.09.2015 г., същият не е представляван. Видно от данните по първоинстанционното дело осъществената защита е реализирана чрез подаденото от надлежно упълномощената юрисконсулт Милена Кацарова писмено становище и процесуално представителство в откритото съдебно заседание на 29.09.2014 г., поради което на основание чл. 7, ал. 2, т. 1 от Наредба № 1 от 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения на СЗОК следва да се присъдят разноски в размер на 300 лева (дължими от ответника по касация), ведно с репариране на заплатената от касатора държавна такса за касационното производство в размер на 25 лева.