Решение № 7918 от 21.06.2017 г. на ВАС по адм. д. № 2006/2017 г.

Решение № 7918 от 21.06.2017 г. на ВАС по адм. д. № 2006/2017 г., VI о., докладчик председателят Боян Магдалинчев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "АПМП-ГП Медикус - д-р В. М. и или д-р Е. М. и сие", СД със седалище и адрес на управление гр. В., ул. "Ш." ..№..., представлявано от управителите д-р В. М. и д-р Е. М., срещу Решение № 165/22.12.2016 г., по адм. дело № 132/2016 г. на Административен съд - В., с което е отхвърлена жалбата им против покана № 58/20.05.2016 г. на директора на РЗОК - В., издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, с която е постановено възстановяването на неоснователно получени суми в общ размер на 4657, 98 лева от превишаване на възложените стойности за специализирани медицински дейности и за медико-диагностични дейности над допустимите 110 % за IV-то тримесечие на 2015 г. В касационната жалба за развити оплаквания за неправилност на обжалваното решение, като постановено в нарушение на приложимия материален закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Твърди се, че поканата не е мотивирана и че са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила свързани с възлагане на проверката на лечебното заведение. Излага подробни съображения, че административният орган е следвало да приспадне от установените надвишения на броя на специализираните медицински дейности (СМД) и стойността на медико-диагностичните дейности (МДД), неудовлетворените бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. МЗ-НЗОК № 4, поискани от директора на РЗОК - В. с молба през III-то тримесечие на 2015 г. Възразява, че не е настъпила щета за бюджета на РЗОК - В., съответно НЗОК, тъй като от Отчета за изпълнение на бюджета на НЗОК за 2015 г., внесен в Народното събрание, се установява, че е налице преизпълнение на бюджета на НЗОК за 2015 г., включително и по отношение на извънболничната медицинска помощ. По изложените съображения моли обжалваният съдебен акт да бъде отменен и вместо него да бъде постановен друг, с който да се отмени оспореният административен акт. Ответникът - директорът на Районна здравноосигурителна каса - В., не изразява становище по касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Касационната жалба е подадена от надлежна страна и в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, поради което е процесуално допустима. По същество е неоснователна, по следните съображения: Производството пред Административен съд - В. е било образувано по жалба на "АПМП-ГП Медикус - д-р В. М. и или д-р Е. М. и сие" СД по реда на чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) против покана № 58/20.05.2016 г. на директора на РЗОК - В., издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, с която е постановено възстановяването на неоснователно получени суми в общ размер на 4657, 98 лева от превишаване на възложените стойности за специализирани медицински дейности и за медико-диагностични дейности над допустимите 110 % за IV-то тримесечие на 2015 г. С обжалваното решение Административен съд - В. е отхвърлил жалбата. За изясняване на спора от фактическа страна първоинстанционният съд е допуснал съдебно-икономическа експертиза (СИЕ). Заключението на СИЕ, което съдът е възприел във всичките му части като изготвено компетентно и кореспондиращо със събраните по делото доказателства, е дало подробни отговори на поставените задачи във връзка с наличието на превишения по възложените и заплатени бл. МЗ - НЗОК № 3 и бл. МЗ - НЗОК № 4, наличието на резерв за IV-то тримесечие от РЗОК - В., както и да се установи дали е имало възможност да се удовлетворят исканията на лечебното заведение за отпускане на допълнителни направления за процесното тримесечие. Постигнато е изясняване на фактическата страна на спора, което е позволило на съда да се произнесе по законосъобразността на оспорената покана. С решението предмет на касационната жалба административният съд е установил, че поканата е издадена от компетентен орган, при спазване на административнопроизводствените правила на чл. 76а във връзка с чл. 72, ал. 3 от ЗЗО и чл. 59 от АПК, в съответствие с чл. 41, ал. 1 от индивидуалния договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП), сключен между НЗОК и СД "АПМП-ГП Медикус - д-р В. М. и или д-р Е. М. и сие". Административният съд се е позовал на чл. 39, ал. 4 от Договора, според който не се допуска превишение през четвъртото тримесечие на годината, както и на чл. 8 от Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за 2015 г., приети с решение на Надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-8/27.01.2015 г. (Правилата), който е в същия смисъл, и е приел, че е допусната щета за бюджета на НЗОК в размера отразен в поканата, издадена от директора на РЗОК - В.. Развил е подробни съображения за наличието на щета в бюджета на НЗОК, в резултата на превишаването на установените в административния акт брой на СМД и стойност на МДД, независимо от констатирания излишък в бюджета на НЗОК през 2015 г., като се е позовал на относимите разпоредби в Правилата, касаещи допълните бройки медицински направления и стойности на МДД, които директорът на РЗОК - В. има право да поиска от управителя на НЗОК и е стигнал до извода, че в конкретния случай, административният орган се е възползвал от предоставената му възможност за отпускане на допълнителни стойности за МДД за четвъртото тримесечие на 2015 г. Така постановеното решение е правилно. В заключението на СИЕ в отговор на първата поставена задача е прието, че общото превишение за IV-то тримесечие на 2015 г. на СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3) и МДД (бл. МЗ - НЗОК № 4) е на стойност от 4 657.98 лв., т. е. съответства на констатациите на административния орган, установени при извършената проверка, както и от приложените по делото писмени доказателства. Посочено е, че са издадени 234 бр. направления за СМД над 10 % от разрешени надвишения, в резултат на което са заплатени неоснователно 4 446.00 лв. и стойност на превишени МДД от 211.98 лв., като и по отношение на тях са взети предвид допустимите 10 % надвишения върху определените с протокол № 10 към договор № 29050005/10.02.2015 г. за определяне на броя на СМД и стойността на МДД на ИПИМП за IV-то тримесечие на 2015 г., стойности на МДД. Във втората поставена задача е даден отговор, че в края на IV-то тримесечие РЗОК - В. не е разполагал с резерв от бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. МЗ-НЗОК № 4, поради което е изпратено писмо изх. № 35-00-16/06.12.2016 г. до НЗОК с информация за тримесечните справки за разпределените и преразпределените брой СМД и стойност на МДД за IV-то тримесечие на 2015 г. На основание чл. 24, ал. 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРД за МД за 2015 г. - отм.) редът, условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности, установени по реда на чл. 55е ЗЗО, са част от съдържанието на типовите договори. С ал. 4 е предвидено, че неразделна част към договорите с изпълнителите на медицинска помощ представляват протоколите за брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности - за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по реда на ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет на НЗОК (НС на НЗОК). По силата на чл. 26 от НРД за МД за 2015 г., контролът по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ се извършва в съответствие с раздел X от ЗЗО. В съответствие с подзаконовата нормативна регламентация изпълнителят на медицинска помощ е сключил индивидуален договор (ИД) с НЗОК № РД-29-05-0005/10.02.2015 г. С клаузата на чл. 41, ал. 1 от договора изпълнителят се задължил да възстанови на НЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Договорено е контролът да се извършва по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО. Следва да бъде подкрепен като правилен изводът на първоинстанционния административен съд, че при издаването на писмената покана не са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила. Със заповед № РД-09-161/03.05.2016 г. директорът на РЗОК - В., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и НРД МД за 2015 г. е наредил да бъде извършена финансова проверка от дата 03.05.2016 г. на лечебното заведение за извънболнична медицинска помощ "АПМП-ГП Медикус - д-р В. М. и или д-р Е. М. и сие", СД с обхват периода на НРД за МД за 2015 г., като вида на проверката да бъде тематична финансова, като поставената задача е била, да се проверят обстоятелствата по докладна с вх. № 63-24/08.04.2016 г. от нач. отдел "АПОД" в РЗОК - В.. В заповедта са посочени и финансовите инспектори, който да извършат проверката - П. М. М. и А. Н. С.. Въз основа на посочената заповед за възлагане на проверката и поименно посочените инспектори, които са и лицата, посочени в чл. 72, ал. 2 от ЗЗО за извършване на непосредствен контрол по изпълнение на договора с НЗОК е извършена проверка, констатациите от която са обективирани в Констативен протокол от 03.05.2016 г. В резултат на констатациите, посочени в Констативния протокол е издаден Протокол за неоснователно получени суми № 43 от 03.05.2016 г. Извършените от финансовите инспектори действия са потвърдени с издаването на поканата от компетентен орган. Поканата, издадена от компетентен орган на законово основание, е валиден административен акт и поражда правно действие. Срещу протокола за неоснователно получени суми лечебното заведение е подало възражение, което видно от покана № 58/20.05.2016 г., издадена от директора на РЗОК - В. е преценено, като неоснователно. Фактическите и правните основания, съставляващи реквизит на административния акт съгласно чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, са изложени, както в самата писмена покана, така и в придружаващите я документи. В писмената покана е посочено, че стойностите на СМД и МДД за четвъртото тримесечие на 2015 г. са превишени над допустимите 110 %. Директорът на РЗОК - В. се е позовал на обстоятелствата изложени в констативен протокол от 03.05.2016 г. за извършен контрол при изпълнението на договора с изпълнителя на медицинска помощ и в протокола за неоснователно получени суми № 43/03.05.2016 г. В констативния протокол, съставен от извършилите проверката финансови инспектори, е посочено, че възложените на проверяваното лечебно заведение бл. МЗ-НЗОК № 3 са 1162 бр., а отчетените и заплатени от НЗОК медицински направления са 1418 броя. Максимално допустимият брой на медицински направления (МН) за четвъртото тримесечие за 2015 г. с нормативно разрешените 10 % надвишение е 1184 бр. (в т. ч. 94 бр. МН за компенсиране от предишното тримесечие), поради което констатираното превишение е 234 бр. медицински направления, който при цена от 19.00 лв. възлизат на 4446.00 лева, неоснователно заплатени суми. В констативния протокол е установено също, че възложената стойност на бл. МЗ-НЗОК № 4 е била 9137 лв., а отчетената и заплатена стойност за МН е 10 262,68 лв. Максимално допустимата стойност на МДД за IV-то тримесечие за 2015 г. с нормативно разрешеното 10 % надвишение е 10 050 лв. МДД, а са отчетени възложени МДД и заплатени от НЗОК общо за тримесечието 10 262,68 лв., поради което лечебното заведение е получило неоснователно сумата от 211,98 лв. В административната преписка е приложен протокол № 10/12.10.2015 г. за определяне на броя на назначените СМД и стойността на МДД за четвъртото тримесечие на 2015 г. и разпечатка на всички издадени направления по дата, номер и ЕГН на пациент. Изложените фактически основания за издаване на писмената покана обосновават волеизявлението на административния орган по конкретен начин и дават възможност на адресата на писмената покана да се защити, а на съда - да извърши проверка за процесуално и материално-правната законосъобразност на акта, поради което настоящият състав, възприема доводите на касационния жалбоподател за немотивираност на поканата и нарушение на материалния закон, като неоснователни. Назначената съдебна експертиза е изяснила спорните факти относно размера на превишението на броя СМД и стойността на МДД за четвъртото тримесечие на 2015 г. Съгласно даденото заключение, превишението за тримесечието е на стойност 2 242.00 лв. В заключението е изяснен и другият спорен въпрос, по отношение на възможността на РЗОК - В., към момента на подаване на молбите от изпълнителя на ПИМП в края на тримесечието за допълнително отпускане на бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. МЗ - НЗОК № 4. Посочено е, а и от доказателствата по делото се потвърждава, че в началото на тримесечието РЗОК - В. е разполагала с резерв от направления за СМД и МДД, в следствие на което е уважена молбата на лечебното заведение от 11.11.2015 г. и са му отпуснати 179 бр. бл. МЗ-НЗОК № 3 и 1328 лв. за МДД от регионалния резерв. В края на тримесечието, обаче, когато изпълнителят на медицински дейности отново е подал молба за необходимост от допълнителни бройки СМД и стойност на МДД, РЗОК - В. вече не е разполагал с резерв, поради което молбата е оставена без уважение. За горните констатации свидетелства приложената по делото кореспонденция между директора на РЗОК - В. и управителя на НЗОК и по-конкретно писмо изх. № 20.05.345/09.12.2015 г., с което са утвърдени допълнителни стойности на бл. МЗ-НЗОК № 4 за четвъртото тримесечие на 2015 г. във връзка с мотивирана заявка на РЗОК - В.. Предвид изложеното неоснователно се явява и възражението на касационния жалбоподател, че РЗОК - В. е разполагал с резерв, от който е бил длъжен да осигури поисканите допълнителни брой СМД и стойности МДД за четвъртото тримесечие на 2015 г. По отношение на възражението за липса на щета в бюджета на НЗОК за 2015 г., предвид констатирания излишък в Отчета за изпълнението на бюджета на НЗОК за 2015 г., настоящият състав го намира за неоснователно, като възприема изводите на първоинстанционния съд за правилни и обосновани, в съответствие с нормативната регламентация, поради което не е нужно да бъдат преповтаряни. В допълнение обаче е необходимо да се посочи, че съгласно мотивите към решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Р. Б., което е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд, медицинската помощ, до която осигурените лица има право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. Прието е, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 от ЗЗО са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса. Установените от чл. 4, чл. 5, т. 5 от ЗЗО принципи не влизат в противоречие с чл. 29 от същия закон, който предвижда диференцираните разходи по здравно-осигурителни плащания за специализирана извънболнична помощ и медико-диагностична дейност да се определят със Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Народното събрание всяка година със закон одобрява средствата, които НЗОК има право да разходва за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ, високоспециализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности. НЗОК чрез РЗОК определя към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ за всяко календарно тримесечие брой на назначаваните СМД и стойност на МДД, по определени елементи. С решение № РД-НС-04-8/27.01.2015 г. на НС на НЗОК са приети Правила за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ - 2015 г. Определянето на стойността за издаваните направления за СМД и МДД се извършва по реда на раздел II и раздел IV от цитираните правила. На основание чл. 24, ал. 4, т. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (обн. ДВ, бр. 6 от 23.01.2015 г., в сила от 1.01.2015 г.) протоколите за брой на назначаваните СМД и стойност на МДД - за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по реда за ЗБНЗОК за 2012 г., от НС на НЗОК, представляват неразделна част към договорите с изпълнителите на медицинска помощ. Съгласно чл. 8, ал. 3 от Правилата бройките/стойностите на СМД/МДД могат да бъдат надхвърляни с до 10 на сто. Съгласно чл. 8, ал. 4 от същите Правила през I, II и III тримесечие изпълнителите могат да превишават с допълнителните 15 процента определените им брой/стойност за СМД и МДД, но са длъжни да компенсират надвишението през следващото тримесечие. В същата разпоредба, обаче, е изрично посочено, че не се допуска превишение през четвърто тримесечие. В същия смисъл са клаузите на чл. 39, ал. 3 и ал. 4 от договор № РД-29-05-0005/10.02.2015 г. между РЗОК - В. и изпълнителя на първична медицинска помощ. Това, че е постигнат излишък в бюджета на НЗОК е именно, в резултат на правилното разходване на средствата, с които административният орган разполага и с дисциплината, която е изградена за възстановяване на неоснователно получените средства, заплатени на лечебните заведения. С клаузата на чл. 41, ал. 1 от индивидуалния договор изпълнителят на първична медицинска помощ се е задължил да възстанови на НЗОК заплатените средства за СМД и МДД, назначени извън разрешените надвишения и задължения за компенсиране (каквито в четвъртото тримесечие, не се допускат). Преценката на вещото лице води до извод, че оспорената покана е законосъобразен акт и е констатирано определеното и от административния орган задължение в размер на 4657.98 лв., представляващи стойността на превишените брой на СМД и стойност на МДД за четвъртото тримесечие на 2015 г. след отчитане на нормативно разрешените надвишения. Жалбоподателят се е възползвал и от правото си да поиска допълнителни бройки СМД и стойност за МДД, което е било удовлетворено от административния орган в размер, съответстващ на заделения резерв по чл. 9 от Правилата, в резултат на неусвоените СМД и МДД от двама изпълнители в РЗОК - В., които са били преразпределени. Доказано е по делото, че към края на четвъртото тримесечие на 2015 г. в РЗОК - В., не са достигали направления за СМД и МДД, и такива са били допълнително отпуснати по мотивирана молба на директора на РЗОК - В., поради което реализираният излишък в бюджета на НЗОК за процесната година е ирелевантен към нанесената щета от жалбоподателя при назначаваните от него СМД и МДД, тъй като не са съобразени с финансовото състояние на РЗОК - В.. Оспорената покана е издадена при спазване на процесуалните изисквания по чл. 76а от ЗЗО във вр. с чл. 41 от ИД и в съответствие с материалния закон. Като е отхвърлил подадената жалба, Административен съд - В. е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,