Решение № 11162 от 24.10.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14072/2015 г.

Решение № 11162 от 24.10.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14072/2015 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). С решение № 376 от 10.11.2015 г. по административно дело № 421/2015 г., Административен съд - П. е: 1) отхвърлил жалбата на МБАЛ (Многопрофилна болница за активно лечение) "Р. А." гр. П. против покана с № 29-02-1432211001-273/14.08.2015 г. на директора на РЗОК (Районна здравноосигурителна каса) - П., за възстановяване на получени без правно основание суми. Така постановеното решение е оспорено с касационна жалба от Многопрофилна болница за активно лечение "Р. А." АД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. П., ул. "Б." №... гр. П., представлявано от управителя д-р В. И. Д.. По съображения за неправилност на съдебния акт, относими към касационните основания нарушение на материалния закон и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК, касаторът моли обжалваното решение да бъде отменено и вместо него да бъде постановено друго, с което жалбата му до първоинстанционния съд против писмената покана да се уважи. Ответникът по касация - директорът на Районна здравноосигурителна каса - П., не изразява становище по касационната жалба. Участващият в производството по делото на основание чл. 217, ал. 2 от АПК прокурор от Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд в настоящия тричленен състав на шесто отделение счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество по реда на чл. 218 от АПК на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност и допустимост, касационната жалба е неоснователна. Проверяваното съдебно решение не страда от твърдяните от касатора пороци, обуславящи наличието на отменителни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК. Писмената покана, предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - П. по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване), обективира волеизявление на основание чл. 76а, ал. 3 във връзка с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за възстановяване на сумата от общо 2457.38 лв. в бюджета на касата от МБАЛ "Р. А." АД гр. П., от които 2 142.00 лв. получени без правно основание от изпълнители на медицинска помощ в резултат на нарушение на условията и реда за оказване на болнична помощ по два случая по КП № 7 "Болести на черепно мозъчните нерви, нервните коренчета, и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми + Ветерброгенни дискови и дискартикулерни некоренчеви и коренчови болкови синдроми" за месец януари 2014 г. към ИЗ № 855 и ИЗ № 645, един случай по КП № 52 "Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност 3 и 4 функционален клас без механична вентилация" за месец януари 2014 г. към ИЗ № 1073, и един случай по КП № 143 "Интензивни грижи при бременност с реализиран риск" за месец януари 2014 г. към ИЗ № 242. На основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2014 г. (НРД за МД за 2014 г.), между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК - П., и МБАЛ "Р. А." АД е сключен договор № 140253/20.02.2014 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. На основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО директорът на РЗОК - П. е издал заповед № РД-09-380 от 23.06.2015 г. за извършване на тематична медицинска проверка на изпълнителя на медицинската помощ МБАЛ "Р. А." АД гр. П. по изпълнение на индивидуалния договор със задача: проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2014 г. договор № 140253/20.02.2014 г., за спазване изискванията на НРД за МД за 2014 г. по условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ на ЗОЛ, хоспитализирани повече от два пъти за един и същи/различни заболявания за периода от 1.01.2014 г. до 31.12.2014 г. включително. За резултатите от назначената проверка е съставен констативен протокол, в който подробно са описани констатираните от проверяващия екип нарушения с обстоятелствено описани истории на заболяването (ИЗ), неразделна част от същия. За констатираните при проверката случаи, които не са свързани с нарушение на ЗЗО, на основание чл. 76, ал. 2 от същия закон е издаден Протокол за неоснователно получени суми № 83 от 8.07.2015 г. в размер на 2142.00 лв. За да достигне до заключението, че посочената сума е получена без правно основание, длъжностните лица са направили съответните фактически констатации. В периода от 22.01.2014 г. до 27.01.2014 г. при лечение на пациент Д. Д., в лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ "Р. А." АД, гр. П., в Неврологично отделение отделение по КП № 7 "Болести на черепно мозъчните нерви, нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми + Вертеброгенни дискови и дискартикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми" за месец януари 2014 г. към ИЗ № 855, с предварителна и окончателна диагноза "Увреждане на лумбо-сакралните коренчета некласифицирани другаде" с МКБ код G 54.4, и придружаващи заболявания "Неинсулинозависим захарен диабет. Диабетна полиневропатия, Хипертонично сърце със застойна сърдечна недостатъчност", Хипотиреоидизъм, Аденом на хипофизата", не са спазени индикациите за хоспитализация, както и не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 7 в ИЗ № 855. При пациентката не са проведени допълнителни образни изследвания за диагностика и уточняване и не е проведено лечение съгласно изискванията на КП № 7. В периода 17.01.2014 г. до 22.01.2014 г., при лечение на пациент С. С. М. в лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ "Р. А." АД, гр. П. по КП № 7 "Болести на черепно мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми + Вертеброгенни дискови и дискартикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми" за месец януари 2014 г. към ИЗ № 645, с предварителна и окончателна диагноза "Увреждане на лумбо-сакралните нервни коренчета, некласифицирани другаде" с МКБ код G 54.4, и придружаващи заболявания "Захарен диабет - ИЗТ. Диабетна полиневропатия. Хипертонично сърце със застойна сърдечна недостатъчност. ИКМП. Последици от МСБ", не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 7, при пациентката не са проведени допълнителни образни изследвания за диагностика и уточняване и не е проведено лечение съгласно изискванията на КП № 7. В периода от 28.01.2014 г. до 31.01.2014 г., при лечение на пациент И. М. А. в лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ "Р. А." АД, гр. П. в I-во Вътрешно отделение по КП № 52 "Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност 3 и 4 функционален клас без механична вентилация", с ИЗ № 1073, с предварителна и окончателна диагноза с МКБ код I50.1 "Остра лява сърдечна слабост. Кардиална астма. Хипертонична болест гр. II, криза. " и придружаващи заболявания "Тиреотоксикоза с нодозна струма. Хроничен калкулозен пиелонефрит. Дислипидемия. Чернодробна стеатоза. Състояние след тотална хистеректомия", не са спазени индикациите за хоспитализация и не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 52. На 7.01.2014 г., при приема на пациентка Д. Н. М., в лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ "Р. А." АД, гр. П. в Акушеро-гинекологично отделение по КП № 143 "Интензивни грижи при бременност с реализиран риск", с ИЗ № 242, с предварителна и окончателна диагноза "Умерена прееклампсия" МКБ О14.0 не са спазени индикациите за хоспитализация на КП № 143. С оглед констатираното и на основание чл. 227 от НРД за МД за 2014 г. при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, т. е. налице е хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Срещу протокола за неоснователно получени суми е подадено възражение от изпълнителя на болничната медицинска помощ, но директорът на РЗОК - П. не го е уважил и е издал оспорената пред административния съд писмена покана № 29-02-1432211001-273/14.08.2015 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която лечебното заведение е поканено доброволно да възстанови главница в общ размер на 2142.00 лв., представляваща получената от болничното заведение сума от 922.00 лв. за два случая за КП № 7, сума от 420.00 лв. за КП № 52, сума от 800.00 лв. за КП № 143, и лихва общо в размер на 315.38 лв. В Протокола за неоснователно получени суми са установени неспазване на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3 във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО; чл. 177, ал. 1, т. 1, чл. 182, чл. 188, т. 6, б. "а" и б. "б" и чл. 190, т. 9 от НРД за МД за 2014 г. във връзка с т. II "Индикации за хоспитализация и лечение", подточка 1 "Индикации за хоспитализация" и подточка 2 "Диагностично-лечебен алгоритъм" по КП № 7, по КП № 52, и по т. II "Индикации за хоспитализация и лечение", подточка 2. "Индикации за хоспитализация при необходимост от интензивни грижи при бременност с реализиран риск" по КП № 143. Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО НРД съдържа условията и реда за оказване на помощта по т. 2. В т. 2 на чл. 55, ал. 2 от ЗЗО е предвидено част от съдържанието на националните рамкови договори да бъде и отделните видове медицинска помощ по чл. 45. В процесния случай болничната медицинска помощ, която НЗОК заплаща по силата на чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО е уредена в глава шестнадесета от НРД за МД за 2014 г., като в раздел са регламентирани условията и редът за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки по приложение № 5 от Наредба № 40 от 2004 г. Съгласно чл. 177, ал. 1 от НРД за МД за 2014 г. за да бъде ЗОЛ хоспитализирано за лечение по дадена КП, лицето следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: 1. индикациите за хоспитализация, включени в КП; 2. лицето да е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10" на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП. В чл. 188, ал. 1 от НРД за МД за 2014 г. е посочено, че КП съдържат основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в т. 2 е отбелязано, че КП се състои от кодове на болести за заболявания по МКБ 10 и основни процедури - за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите - по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение. Следователно при изпълнението на КП, в които са включени процедури от кодове на болести по заболявания по МКБ 10, те следва задължително да бъдат извършени, съгласно утвърдените медицински стандарти в Приложение № 16 според вида на КП. В т. 4 от чл. 188, ал. 1 от НРД за МД за 2014 г. се приема, че КП се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури. В настоящия случай е констатирано нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 7, КП № 52 и КП № 143, тъй като според чл. 188, ал. 1, т. 6, б. "б" от НРД за МД за 2014 г. той трябва да е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Предвид изложеното и с оглед императивната разпоредба на чл. 188, ал. 1, т. 6, б. "б" от НРД за МД за 2014 г. за задължително изпълнение на алгоритъма на КП, съобразно утвърдените медицински стандарти, регламентирани в случая в Приложение № 16, то правилно административният орган е приел, че КП № 7, КП № 52 и КП № 143 по отношение на пациентите с посочените истории на заболявания не са били изпълнени поради неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм. Съгласно чл. 227 от НРД за 2014 г. при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. При тези данни правилно административният съд е приел, че обжалваният административен акт е законосъобразен. За да се обоснове законосъобразността на оспорената писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, подведени към материалноправните норми. Правилно са приети за доказани фактическите и правните основания за издаване на акта. Оспорената писмена покана е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно която в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите. В касационната жалба се навеждат доводи, че в настоящия случай е приложим по аналогия гражданскоправния институт на неоснователното обогатяване - чл. 55, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД). Твърденията на касатора, че понеже между РЗОК - гр. П. и МБАЛ "Р. А." АД е налице и действа валидно сключен договор № 1400253 от 20.02.2015 г. за извършване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, то следователно процесната сума е получена на валидно правно основание, а именно цитирания договор и не е налице сума получена без правно основание. Противно на тезата на касатора, досежно материалноправните предпоставки в конкретния случай не са приложими по аналогия правилата на чл. 55, ал. 1 от ЗЗД в хипотезата на неоснователно обогатяване, а специалните правила, предвидени в ЗЗО и индивидуалния договор между страните. Индивидуалните договори, сключвани между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, не са гражданскоправни по своето естество, тъй като не се сключват между равнопоставени лица. Създаденото правоотношение между държавен орган, натоварен с властнически правомощия, и лечебно заведение със самостоятелен правен статут, се регулира от административното, а не от гражданското право. Събирането на задълженията към бюджета на НЗОК се извършва чрез издаване на индивидуален административен акт (писмена покана), който създава задължения за адресата за плащане и едностранно определя способа на изпълнението. Писмената покана е издадена при спазване на предвидената процедура в контролно производство по реда на специалния за процесните правоотношения Закон за здравното осигуряване, която покана представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1 от АПК. Изложеното изключва аналогията с гражданското право и в частност с института на неоснователното обогатяване по ЗЗД, който касае отношения между равнопоставени субекти. Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже касатора, за неправилност на първоинстанционното съдебно решение и незаконосъобразност на потвърдената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отхвърлил подадената до него жалба поради неоснователност, първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, трябва да бъде оставен в сила. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,