Решение № 4135 от 3.05.2022 г. на ВАС по адм. д. № 12146/2021 г.

Решение № 4135 от 3.05.2022 г. на ВАС по адм. д. № 12146/2021 г., VI о., докладчик съдията Добромир Андреев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса - гр. Благоевград, против Решение № 1808 от 25.10.2021 г., постановено по адм. д. № 828 по описа за 2021 г. на Административен съд – Благоевград, с което е отменена Писмена покана № РД-27-166/19.08.2021 г. на директора на РЗОК – Благоевград. Поддържат се доводи за неправилност на решението с искане за отмяната му, като от съдържанието на жалбата се извеждат като пороци, съставляващи касационни основания необоснованост, нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила - чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът "МБАЛ Пулс" АД със седалище и адрес на управление гр. Благоевград, е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Благоевград е Писмена покана № РД-27-166/19.08.2021 г. на директора на РЗОК – Благоевград, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, с която "МБАЛ Пулс" АД - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 010633 от 26.02.2020 г., е задължена да възстанови неоснователно получени суми в общ размер 8864. 72 лв. за отчетени дейности по 8 истории на заболявания, по които изписаните здравноосигурени лица са били хоспитализирани отново в друго болнично лечебно заведение по същата клинична пътека, преди изтичане на 30 дни от дехоспитализацията в "МБАЛ Пулс" АД. За да отмени оспорения акт, Административен съд – Благоевград е приел, че същият е издаден в нарушение на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и на чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). За административния орган е налице задължение да извърши проверка и да установи при коя от хоспитализациите в двете болнични лечебни заведения са били допуснати нарушения в медицинските дейности по клиничната пътека. В издадената писмена покана е посочено само, че има втора хоспитализация до 30 дни от дехоспитализацията, но липсват мотиви на какво основание е прието, че първото лечебно заведение е получило неоснователно сума, която следва да върне, а не второто лечебно заведение. При правилно проведена КП и в двете лечебни заведения, следва на първото лечебно заведение да се заплати сумата, предвидена по КП, а ако се установят нарушения, да се заплати на второто лечебно заведение. Решението е валидно, допустимо и правилно. Изложените в касационната жалба доводи за необоснованост на съдебното решение и неправилно прилагане на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 -2022 г. и на чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, са неоснователни. Съгласно приложимата материалноправна разпоредба на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Разпоредбата не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция, в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. В хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация по конкретната клинична пътека. По аргумент от чл. 390, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. на заплащане подлежи болничната медицинска дейност, извършена при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм, на индикациите за хоспитализация и на критериите за дехоспитализация. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В разглеждания случай при извършената проверка само в първото болнично лечебно заведение, хоспитализирало здравноосигурените лица, не са установени допуснати нарушения на правилата за провеждане на лечение и дехоспитализация. Причините, наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ в друга болница (наименованието на лечебното заведение не е посочено) преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията, не са изследвани. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона е обосновало извода на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. След като при проверка на болницата, извършила първата хоспитализация, не са установени нарушения, не е налице условието по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване. В този смисъл е наложилата се безпротиворечива съдебна практика по тълкуване и прилагане на материалния закон. Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил, Благоевградският административен съд е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. Следва да бъде уважено искането на ответника по касация за присъждане на направените разноски за касационната инстанция за адвокатско възнаграждение в размер на 400 лв. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,