Решение № 279 от 10.01.2011 г. на ВАС по адм. д. № 7429/2010 г.

Решение № 279 от 10.01.2011 г. на ВАС по адм. д. № 7429/2010 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) против решение № 626/25.03.2010 г. по адм. дело № 7276/2009 г. на Административен съд София - град. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът по жалбата, "Диагностично - консултативен център (ДКЦ) - 17 - София" ЕООД, гр. София счита същата за неоснователна. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Посочва, че поканата за доброволно изпълнение е издадена в нарушение на чл. 235, ал. 2 от Национален рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г. (НРД 2006), приемайки че същата е трябвало да следва издаването и влизане в сила на заповед за санкции. Касационната жалба е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон е основателна. Предмет на контрол пред първоинстанционния съд е писмена покана изх. № 29 - 07 - 67/07.09.2009 г. на директора на СЗОК за възстановяване от "ДКЦ - 17 - София" ЕООД, гр. София на сумите: 1.) 7076,56 лева, констатирано превишение на определени регулативни стандарти за медико-диагностични дейности (бл. МЗ-НЗОК № 4) за III и IV тримесечия на 2008 г. и 2.) 1182,50 лева, неоснователно получени суми във връзка с изпълнение на дейности по диспансеризация на ЗЗОЛ за 2008 г. досежно неправилно отчетени консултативни първични амбулаторни прегледи на пациенти с потвърдени диагнози. С атакуваното съдебно решение административният съд е отменил оспорената покана. Приел е, че не е налице превишаване на определените регулативни стандарти. Позовал се е на недоказаност на установеното от административния орган превишение и нарушения във формата на оспорения индивидуален административен акт, изразяващи се в неизлагане на фактически обстоятелства, обосноваващи размера на задълженията. Посочил е, че процесните превишения не са конкретизирани по дати и не са приложени документи, удостоверяващи заплащането на средства от страна на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), извън предвидените по регулативните стандарти. Приел е, че след като регулативните стандарти не са доведени до знанието на ИМП преди настъпването или най-късно с настъпването на съответния период, за който се отнасят, те губят своето обвързващо действие, независимо от заявеното им приемане от страните по индивидуалния договор. Посочил е, че когато лицето - обект на проверката, оспорва констатациите на контролните органи писмената покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание се издава едва след заповедта за налагане на санкции за извършените нарушения. Липсата на такъв административен акт е приел за обуславящо съществено нарушение на административнопроизводствените правила при издаването на процесния. По делото е установено, че съгласно докладни записки № 93 - 00 - 446 и № 93 - 00 - 447 от 23.04.2009 г. контролните органи на СЗОК са констатирали превишение в изпълнението на определените на "ДКЦ - 17 - София" ЕООД, гр. София регулативни стандарти за третото и четвъртото тримесечия на 2008 г. Съставени са финансов протокол и протокол за неоснователно получени суми, в които е установено, че ИСМП е превишил определените му регулативни стандарти и не ги е компенсирал през следващото тримесечие. Установено е също наличието на извършени първични амбулаторни консултативни прегледи на ЗЗОЛ с диагнози, които ИМП е бил длъжен да включи в регистър "Диспансеризирани задължително здравноосигурени лица". Сезирана със случая Арбитражната комисия не е постигнала решение поради равен брой противоположни гласове, при което директорът на СЗОК е издал процесната покана без да издаде заповед за допуснати нарушения. Настоящият състав на Върховния административен съд намира наведените с касационната жалба доводи за неточно приложение на материалния закон и невярна преценка на фактите по делото за основателни. Сумите, които според констатациите на контролните органи на РЗОК са получени от изпълнителите на медицинска помощ без правно основание или в резултат на извършено нарушение се събират с писмена покана, издадена от директора на съответното поделение на НЗОК. Поканата е индивидуален административен акт. Издава се на основание Националния рамков договор, Закона за здравното осигуряване и подлежи на обжалване по силата на чл. 120, ал. 1 от Конституцията на Република България. В случая необосновано административният съд е приел, че писмената покана страда от порок във формата. Фактическите основания, обосноваващи размера на реализираните превишения на регулативните стандарти за третото и четвъртото тримесечия на 2008 г. и неправилно отчетените амбулаторни прегледи се съдържат в докладни записки вх. № 93 - 00 - 446/23.04.2009 г. и вх. № 93 - 00 - 447/23.04.2009 г.; писмо вх. № 35 - 00 - 1480/12.12.2008 г.; финансов протокол I 389/05.06.2009 г. и протокол за неоснователно получени суми I ФВ - 62/08.06.2009 г., на които органът се е позовал изрично при издаването на административния акт. Наличието на първична медицинска документация - амбулаторни листи, отразяващи консултативни първични амбулаторни прегледи на пациенти с потвърдени диагнози, подлежащи на диспансеризация съгласно изискванията на Приложение № 9 към решение № РД - УС - 04 - 127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК и Наредба № 39/2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, които не са включени в регистрите за диспансерно наблюдение, при липса на деклариран отказ за диспансерно наблюдение от страна на пациентите в амбулаторните журнали на медицинските специалисти на лечебното заведение, обосновава недължимост на платените суми за изброените ЗЗОЛ по т. 108.1 от посоченото решение. На възстановяване подлежи разликата, изплатена за извършени първични консултативни прегледи до размера за извършени прегледи по диспансерно наблюдение от лекар - специалист съгласно т. 138 от цитирания подзаконов нормативен акт. Със Закона за бюджета на НЗОК (ЗБНЗОК) Народното събрание ежегодно определя размера на парите, които НЗОК има право да изплати за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико-диагностична дейност. С чл. 4, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2008 г. е въведено задължение за НЗОК всяко тримесечие да определя към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ броя на назначаваните от тях специализирани медицински и медико-диагностични дейности в съответствие с определените размери на парите за здравноосигурителни плащания. Въпросът за правната допустимост на регулативните стандарти е разрешен с ежегодните Закони за бюджета на НЗОК и с Решение № 2/22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г. на Конституционния съд на Република България, което според чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани. Регулативните стандарти определят броя или стойността на отделните видове СМД на изпълнителите на медицинска помощ и са в зависимост от бюджета на НЗОК. Постигнатото съгласие между лечебното заведение и НЗОК в рамките на сключения индивидуален договор досежно отделните периоди не може само по себе си да игнорира своето действие, както е приел първоинстанционният съд. Съгласно чл. 42 и чл. 43 от договор № 22 - 2252/05.02.2008 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център, сключен между НЗОК и "ДКЦ - 17 - София" ЕООД, гр. София са установени правила и рамки, в които лечебното заведение може да назначава специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности, финансирани от бюджета на НЗОК. Това означава, че излизането извън тези рамки трябва да бъде за сметка на лечебното заведение, защото надвишава обема на медицинските дейности, предмет на договора, който другата страна - НЗОК - е приела да финансира. Правното основание, на което е осъществен контрола е т. 441 от Решение № РД - УС - 04 - 17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, където изрично и регламентирано това правомощие на длъжностните лица от СЗОК и реда за извършване на проверките. Спазени са административнопроизводствените правила като по надлежния ред са съставени финансов протокол и протокол за неоснователно получени суми. Писмената покана е издадена на основание чл. 233, ал. 1 и следващите от НРД 2006. Некоректно е позоваването от административния съд на решение № 12479/26.10.2009 г. по адм. дело № 5318/2009 г. на Върховния административен съд VI отделение, където писмената покана е предхождана от заповед за налагане на санкция. В случая след като арбитражната комисия не е постигнала решение поради равен брой противоположни гласове директора на СЗОК не е упражнил правомощията си по налагане на санкция. Липсата на този фактически състав променя съществено характера на спора и прилагането на аналогично разрешение както в цитираното съдебно решение е неточно. Прогласената с решение № 13623/10.12.2008 г. по адм. дело № 10 382/2008 г. на Върховния административен съд, петчленен състав нищожност на т. 172 и т. 173 от Решение № РД - УС - 04 - 127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК не заличава регулативните стандарти като финансова рамка на СМД и МДД, финансирани от бюджета на НЗОК, защото тази финансова рамка, както беше посочено и по-горе е определена със Закона за бюджета на НЗОК за 2008 г. По изложените съображения атакуваното съдебно решение следва да бъде отменено като неправилно. Спорът е изяснен от фактическа страна. Индивидуалният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, точно приложение на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона и предвид изложените съображения оспорването му следва да бъде отхвърлено. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение