Решение № 2029 от 12.02.2014 г. на ВАС по адм. д. № 12692/2013 г.

Решение № 2029 от 12.02.2014 г. на ВАС по адм. д. № 12692/2013 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ "Свети Георги" ЕАД - гр. Пловдив, представлявано от изпълнителния директор д-р Карен Джамбазов, чрез пълномощника адв. Величка Бизова, против решение № 1445/25.06.2013 г., постановено по адм. дело № 4048/2012 г. по описа на Административен съд гр. Пловдив, с което е отхвърлена жалбата на дружеството против писмена покана изх. № 161331/13.12.2012 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. Пловдив за възстановяване на неоснователно получени суми. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в касационната жалба и в писмени бележки моли решението да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспорения административен акт. Претендира присъждане на направените разноски. Ответникът по касационната жалба - директорът на Районната здравноосигурителна каса - гр. Пловдив, не е изразил становище. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд гр. Пловдив е отхвърлена жалбата на УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД - гр. Пловдив против писмена покана изх. № 161331/13.12.2012 г. на директора на РЗОК - гр. Пловдив за възстановяване на сумата 4805 лв., представляваща сума, получена без правно основание по конкретни случаи по клинични пътеки № № 263, 260 и 261 през различни периода на 2012 г. За да постанови това решение съдът е приел, че по посочените в писмената покана истории на заболяването /ИЗ/ по клинична пътека /КП/ № 263 не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм, като в документацията не е отразено никакво медикаментозно лечение, с което е допуснато нарушение на чл. 174, чл. 181, т. 3 и т. 6, б от Националния рамков договор за медицински дейности /НРДМД/ за 2012 г., във връзка с раздел II, т. 2 на тази КП; по посочените ИЗ по КП № 260 и № 261 не са спазени критериите за дехоспитолизация, с което е допуснато нарушение на чл. 174, чл. 181, т. 8 НРДМД-2012 г., във връзка с раздел II, т. 2 от съответната КП. На лечебното заведение са изплатени сумите за ИЗ, посочени в писмената покана, тези суми са получени без основание и е причинена щета на НЗОК, поради което сумите следва да бъдат възстановени на НЗОК. Съдът е приел за неоснователни възраженията на жалбоподателя за издаване на писмената покана от некомпетентен орган, като е изложил, че проверката е извършена от надлежно овластени лекари-контрольори, а поканата е издадена от директора на РЗОК, който е компетентен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО. Така постановеното решение е правилно. От доказателствата по делото се установява, че въз основа на заповед № IV-РД-13-250/21.11.2012 г. от директора на РЗОК - гр. Пловдив е извършена медицинска проверка на изпълнителя на медицинска помощ УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД, изпълнител по договор № 161331/29.02.2012 г. за оказване на болнична медицинска помощ, с вид и обхват на проверката - извънпланова, тематична: контрол по изпълнение на дейностите по договорения пакет болнична медицинска помощ за 2012 г. в съответствие с общите и специални условия на НРДМД-2012 г. и Приложение № 16 от НРДМД-2012 г. за периода до момента на проверката; непосредствен контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализацията им в лечебното заведение. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол от 15.12.2012 г., както и протокол за неоснователно получени суми № IV-РД-13-2501/28.11.2012 г., в който са посочени за възстановяване неоснователно получени суми, платени за дейности през различни месеци на 2012 г. по конкретно посочени истории на заболяването по определени клинични пътеки. Въз основа на този протокол е издадена писмена покана изх. № 161331/13.12.2012 г. на директора на РЗОК - гр. Пловдив, с която лечебното заведение е поканено за възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 4805 лв. С писмената покана се претендира възстановяване на суми, изплатени по КП № 263 "Хирургично лечение на възпалителни процеси в областта на лицето и шията" за ИЗ № № 32051, 43989, 37443, 35371 и 48283. Прието е, че при тези случаи не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека, тъй като при проверката на медицинската документация е установено, че не е отразено никакво медикаментозно лечение - антибактериална терапия, парентерални вливания за възстановяване на водно-солевия баланс, имуностимулиращо лечение и съответната терапия при наличието на съпътстващи заболявания. Направен е извода, че са нарушени чл. 174 и чл. 181, т. 3 и т. 6, б от НРДМД-2012 г. във връзка с раздел II, т. 2 на КП № 263 от Приложение № 16 към НРДМД-2012 г., и чл. 5, т. 1 и т. 2, чл. 19, т. 5 от ИД № 163113/29.02.2012 г., случаите са неправомерно заплатени и на основание чл. 200 НРДМД-2012 г. и чл. 49, ал. 1 от ИД сумата, заплатена за посочени ИЗ следва да бъда възстановена в РЗОК - гр. Пловдив. По клинична пътека № 260 "Оперативни процедури в лицево-челюстната област с голям обем и сложност" за ИЗ № 42125, както и по КП № 261 "Оперативни процедури в лицево-челюстната област със среден обем и сложност" за ИЗ № № 47808, 43491,42025, 47358 и 44448, е прието, че не са спазени критериите за дехоспитализация, тъй като при проверката на медицинската документация е установено, че в деня на изписване на пациента не са описани медицинските критерии за дехоспитализация - отзвучаване на ранните следоперативни симптоми - болки и невъзможност за преглъщане, хранене поне с течно-кашава храна, както и отчитане на общи физиологични показатели - липса на фебрилитет и нормален оздравителен процес на оперативната рана. Направен е извода, че са нарушени чл. 174 и чл. 181, т. 8 от НРДМД-2012 г. във връзка с раздел II, т. 2 на съответната КП, и чл. 5, т. 1 и т. 2, чл. 10, т. 4 чл. 19, т. 4 и 5 от ИД, случаите са неправомерно заплатени и на основание чл. 200 НРДМД-2012 г. и чл. 49, ал. 1 от ИД сумата, заплатена за посочени ИЗ следва да бъда възстановена. Жалбоподателят УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД, касатор в настоящото производство, не оспорва фактическите констатации, които са направени при проверката и са отразени в протокола за неоснователно получени суми и в писмената покана. Този извод се налага както от съдържанието на жалбата пред първата инстанция и на касационната жалба, така и от процесуалното поведение на жалбоподателя, който не е направил доказателствени искания за установяване на факти и обстоятелства, различни от приетите за установени. Оспорват се единствено изводите за наличие на основание за възстановяване на получените суми, като по същество се твърди, че в случая е следвало да бъде издаден акт за установяване на административно нарушение, а не протокол за неоснователно получени суми. От правна страна, съгласно чл. 200 НРДМД - 2012 г., при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В чл. 174 НРДМД - 2012 г. е предвидено, че изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. В чл. 181 НРДМД - 2012 г. са изброени основните компоненти, от които се състои клиничната пътека, като в т. 3 са предвидени основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научнитe дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; в т. 6 са предвидени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а/ индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; б/ диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение; в т. 8 е предвидено - спазени критерии за дехоспитализация и определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при хоспитализация. Според § 1, т. 2 ДР НРДМД - 2012 г. "завършена клинична пътека" е: а) за хирургична/интервенционална КП - когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи. В чл. 19 от договора са изброени условията, при наличието на които НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична помощ за всеки отделен случай, като в цитираните в писмената покана т. 4 и 5 са предвидени изисквания за оказване на болнична помощ в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и отчитане на извършената дейност по КП при условията и реда на Методиката за заплащане. В изискванията към всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки са предвидени основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които клиничната пътека се счита за завършена, диагностично-лечебния алгоритъм, изискванията за дихиспитализация и т. н. След като при посочените в поканата ИЗ не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека, или не са изпълнени условията за дехоспитализация, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. Предвид съществуващата правна регламентация и фактически констатации, отразени в констативния протокол и писмената покана, установени от събраните при проверката доказателства и неоспорени от жалбоподателя, първоинстанционният съд правилно е достигнал до извода, че клиничните пътеки по посочените ИЗ не са завършени и изпълнителят на болнична помощ дължи връщането на получените суми. Съгласно чл. 72, ал. 2 ЗЗО, непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК - финансови инспектори, лекари - контрольори, и лекари по дентална медицина - контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК. В случая според съдържанието на заповед № IV-РД-13-250/21.11.2012 г., се установява, че лицата извършили проверката са лекари-контрольори в отдел "Болнична помощ" при РЗОК гр. Пловдив и са надлежно оправомощени по смисъла на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от директора на РЗОК - Пловдив. Предметът на проверката, възложена с посочената заповед включва установяването на факти и обстоятелства от вида на тези, които са визирани в хипотезите на чл. 76а и 76б ЗЗО, по отношение на осъществяваната от УМБАЛ "Св. Георги" ЕАД дейност в изпълнение на договора, сключен между това дружество и НЗОК, като в тази връзка е дадено указание да се състави констативен протокол за резултатите от проверката. Обстоятелството, че на лекарите-контрольори е указано също така, че при установяване на нарушения по чл. 105а - чл. 105ж ЗЗО следва да съставят акт за установяване на административно нарушение, не води до извода, че със заповедта правомощията на контролните органи са ограничени само до констатиране на евентуално осъществено от изпълнителя на медицинска помощ административно нарушение или нарушения. В чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. От съдържанието на цитираната разпоредба се налага извода, че за неоснователно получени суми, несвързани с нарушение на закона, следва да се приемат тези, които са получени от изпълнителя на медицинска помощ при превишаване договорените лимити с регулативните стандарти, при отчитане на неизвършени медицински дейности или при съставяне на първични счетоводни документи, които по своята форма и съдържание не могат да докажат извършените медицински дейности. Предвид установеното от фактическа страна в конкретния случай, следва да се приеме, че по всяка от посочените в писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание, тъй като е отчетено извършване на дейности по съответните клинична пътеки, които или не са извършени, или за отчитането им не са били съставени нужните документи и затова се налага извода, че не е налице завършена клинична пътека. След като за тези случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на НЗОК, която следва да бъде възстановено по реда, установен в ЗЗО, НРДМД-2012 г. и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ. Като е достигнал до същите изводи, първоинстанционният съд е постановил правилно решение, което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора не се възлагат разноски за производството пред касационната инстанция, тъй като не са претендирани от ответната страна. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение