Решение № 11953 от 8.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2708/2018 г.

Решение № 11953 от 8.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2708/2018 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса – София област срещу решение № 6 от 04.01.2018 г. по адм. д. № 665 по описа за 2017 г. на Административен съд - София област, с което е отменена заповед за налагане на санкция № РД-21-87/28.09.2016 г. на Директора на РЗОК -София област. Изложените съображения за необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания – София област" ЕООД със седалище и адрес на управление [населено място] не е взел становище. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – София област е заповед № РД-21-87 от 28.09.2016 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – София област, с която на "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания – София област" ЕООД (СБАЛОЗ) е наложена санкция в размер на 200.00 лв. на основание чл. 263, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал.6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, в сила от 01.04.2016 г., за установено нарушение на чл. 189 и чл. 190 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. и лечебно-диагностичния алгоритъм на КП 240 от Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. От температурния лист е видно, че количеството на вложения лекарствен продукт е 800 мг съобразно определената на лекувания пациент доза с решението на общата клинична онкологична клиника, но от аптеката са били отпуснати 2 флакона по 500 мг. Първото постановено по делото решение № 91 от 13.02.2017 г. по адм. д. № 965/2016 г. на Административен съд – София - област, с което подадената жалба е била отхвърлена, е било отменено с решение № 9065 от 11.07.2017 г. по адм. д. № 4722/2017. на Върховния административен съд, VI отд. Делото е било върнато на същия съд за ново разглеждане от друг състав с дадени указания за разясняване на спорните факти с помощта на вещо лице - магистър-фармацевт с придобита специалност "Клинична фармация" или със специализация по "Клинична фармация". Необходимо е да се отговори на въпроса възможно ли е било в конкретния случай аптеката на съответното лечебно заведение да приготви количество от 800 мг, каквото е било необходимо за пациентката, след като лекарственият продукт Алимпта представлява флакон със сухо вещество в доза от 500 милиграма. Ако разфасоването на медикамента по смисъла на чл. 26, ал. 1 от Наредба № 28 от 09.12.2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти не е било възможно в по-малки дози, с оглед предлаганите от производителя и закупени от него флакони, то какво е следвало на направи лечебното заведение, за да спази изискванията на чл. 37а, ал. 1 и 2 от наредбата. Съображения в тази връзка не се съдържат в констативния протокол от 12.08.2016 г., в решение № 1 от 14.09.2016 г. на Арбитражната комисия, както и в процесната заповед за налагане на санкция. Обърнато е внимание на факта, че медикаментът е цитотоксичен, а чл. 37а, ал. 2 от Наредба № 28 от 09.12.2008 г. изисква при приготвяне на лекарствените продукти да се спазват изискванията на Закона за здравословни и безопасни условия на труд. На основание чл. 224 от АПК указанията на Върховния административен съд по тълкуването и прилагането на закона, дадени в отменителното касационно решение, са задължителни при по-нататъшното разглеждане на делото. При новото разглеждане на делото Административен съд – София област е спазил точно дадените от касационната инстанция указания. Назначена е съдебно-фармакологическа експертиза, която е дала заключение, че лекарственият продукт Алимпта се предлага на българския пазар само във флакони от 500 мг. Приготвянето на разтвора се извършва в асептична обстановка при изчисляване на необходимата за пациента доза, като неизползваната част се изхвърля. В случая лекарственият продукт в количество 800 мг е бил приготвен във вид за директно приложение под формата на разтвор в аптеката на болничното заведение, а оставащите 200 мг субстанция са били предадени за унищожаване с протокол № 178/11.08.2016 г. на СБАЛОЗ – София област. След като е подложил на преценка събраните по делото доказателства, Административен съд – София област е стигнал до извод, че изпълнителят на болнична медицинска помощ не е извършил нарушение на чл. 37а, ал. 1 от Наредба № 28 от 09.12.2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти. Лекарственият продукт за системно лечение на злокачествени заболявания е приготвен в аптеката на съответното лечебно заведение във вид за директно приложение на пациента, като са съобразени изискванията на Закона за здравословни и безопасни условия на труд. Продуктът е приготвен във вид за директно приложение под формата на разтвор, съдържащ определената за пациента доза от 800 мг за венозно приложение. При това фактическо положение административният орган не е следвало да определя санкция по реда на чл. 262 и чл. 263, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Така постановеното решение е обосновано и правилно. Санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. се налага на основание чл. 263, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК на изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП), който е нарушил условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в НРД за медицинските дейности за 2015 г., съответно Решението, в сила от 01.04.2016 г. С чл. 154 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК изпълнителят на БМП е задължен в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Констатираното от административния орган нарушение в случая се изразява в отпуснати от аптеката 2 флакона по 500 мг (общо 1000 мг) от лекарствен продукт Алимпта при назначени на пациента 800 мг от същия лекарствен продукт. Направено е заключение, че отпуснатите от аптеката количества не съответстват на назначената терапия, както и на вложените по време на лечението количества от лекарствени продукти. Нарушението е квалифицирано по чл. 189 и чл. 190 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК във вр. с чл. 37а, ал. 1 и 2 от Наредба № 28 от 09.12.2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти. Назначеният лекарствен продукт за системно лечение на злокачествено заболяване по КП 240, ИЗ 1935, е приготвен в асептична обстановка в аптеката на лечебното заведение във вид за директно приложение на пациента в предписаната доза от 800 мг, с което изискването на чл. 37а, ал. 1 от Наредба № 28 от 09.12.2008 г. е било изпълнено. На българския пазар лекарственият продукт се предлага във флакони от 500 мг, поради което неизползваната част от 200 мг е била бракувана и изхвърлена, за което е съставен протокол. Не е нарушен диагностично-лечебният алгоритъм на КП 240 Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения, който включва забележка: Лекарствените продукти за системно лечение на злокачествени заболявания се приготвят в аптеката на съответното лечебно заведение във вид за директно приложение на пациента съгласно Чл. 37а, ал. 1 и 2 от Наредба № 28 от 2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти на МЗ. Не са установени нарушения и по чл. 189 и чл. 190 от Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, състоящи се в неправилно определяне и предписване на лекарствения продукт. Твърдението в касационната жалба, че лекарственият продукт не е бил приготвен за директно приложение в болничната аптека, не се подкрепя от събраните доказателства. Извършените записвания в температурния лист не могат да служат като доказателство, че лекарственият продукт за системно лечение на злокачествено заболяване не е бил приготвен в аптеката на съответното лечебно заведение във вид за директно приложение на пациента. Нарушението на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ е недоказано, с оглед на което не е налице основанието по чл. 263, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК за налагане на санкция "финансова неустойка". Оспореният административен акт е незаконосъобразен и като го е отменил, Административен съд - София област е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила.