Решение № 10681 от 16.09.2009 г. на ВАС по адм. д. № 5041/2009 г.

Решение № 10681 от 16.09.2009 г. на ВАС по адм. д. № 5041/2009 г., VI о., докладчик съдията Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Търговище, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно юрисконсулт Десислава Колева Кръстева, срещу решение № 18 от 26.02.2009 г. по адм. дело № 181/2008 г. на Административен съд - гр. Търговище. Касационната жалба е подадена в последния ден от срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е частично основателна. От данните по делото е видно, че при проверка за изпълнението на договора с "МБАЛ Търговище" АД и в частност изпълнението на клинични пътеки (КП) № 26, № 91, № 184, № 185 и № 194 лекарите-контрольори при РЗОК - гр. Търговище констатирали множество нарушения, подробно описани в медицински протокол № 286 от 27.06.2008 г. По видове и по пътеки тези нарушения най-общо се групират така: 1. Нарушения по чл. 183, ал. 1, т. 1 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006) и по т. 201.6 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса (УС на НЗОК), изразяващи се в това, че са били "включени ЗЗОЛ в алгоритъм на КП без наличие на индикации за същата": 1.1. По КП № 91 - 2 нарушения; 1.2. По КП № 185 - 42 нарушения; 1.3. По КП № 26 - 14 нарушения; 1.4. По КП № 184 - 26 нарушения. 2. Случаи (нарушения), при които според лекарите - контрольори не е бил спазен лечебно - диагностичния алгоритъм, въведен като задължителен за изпълнението на клиничните пътеки: 2.1. По КП № 91 - 1 нарушение; 2.2. По КП № 26 - 4 нарушения; 3. Случаи, при които според лекарите - контрольори са липсвали критерии за дехоспитализация на задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ) и определени от тях като нарушения "във връзка с т. 201.8 и т. 201.6 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК: 3.1. По КП № 91 - 2 нарушения; 3.2. По КП № 184 - 2 нарушения; 3.3. По КП № 26 - 29 нарушения; 3.4. По КП № 194 - 8 нарушения. В медицинския протокол има и други констатации за нарушения на договора за болнична медицинска помощ (описани в т. 4 до т. 10 вкл.), но те са ирелевантни за спора по настоящето дело. Лечебното заведение - изпълнител на болничната медицинска помощ "МБАЛ Търговище" АД е направило възражения по тези констатации. С арбитражно решение № 5 от 14.08.2008 г. местната арбитражна комисия е потвърдила част от констатациите, друга част е отхвърлила, а в останалите случаи не е постигнала решение поради равен брой противоположни гласове. Най-общо потвърдените констатации в медицинския протокол са: 1. По т. 1.2. от медицинския протокол (за нарушенията по КП № 185) - 6 нарушения при ЗЗОЛ поименно изброени (от останалите 36 констатации за нарушения по тази точка на медицинския протокол арбитражната комисия е отхвърлила 6, също така поименно посочени ЗЗОЛ и по 30 не е постигнала решение поради равен брой гласове); 2. По т. 1.3. от медицинския протокол (КП № 26) арбитражната комисия е потвърдила констатациите за 8 нарушения, а за останалите 6 случая (поименно посочени) не е постигнала решение. 3. По т. 1.4. от медицинския протокол арбитражната комисия е потвърдила всичките констатации за нарушения. 4. Арбитражната комисия е потвърдила (без овластяване от закона) и всички останали констатации, по които "МБАЛ Търговище" АД не е направило възражения. Със заповед № РД 09-730 от 29.10.2008 г. касационният жалбоподател е приложил предвидените в закона санкции за тези нарушения. Лечебното заведение за болнична помощ "МБАЛ Търговище" АД не е оспорило заповедта и тя е влязла във формална сила (по делото е направено твърдение, че заповедта дори е била изпълнена). Едновременно с медицинския протокол лекарите-контрольори са изготвили и протокол за неоснователно получени суми. Това са плащанията, направени от РЗОК по случаите, приети в медицинския протокол като нарушения и описани в него по т. 1, 2 и 3. Крайното заключение по този протокол е, че "МБАЛ Търговище" АД е получило неоснователно плащане в размер на 61916.00 лв, която сума следва да възстанови ведно с 1257.24 лв. изтекли лихви или общото задължение на "МБАЛ Търговище" АД по този протокол е в размер на 63173.00 лв. Но след решението на арбитражната комисия (виж по-горе), вместо този размер, с писмена покана изх. № 29-02-371 от 28.11.2008 г. касационният жалбоподател е поискал "МБАЛ Търговище" АД да възстанови "неправомерно получената" сума от 39249.00 лв. ведно с 817.74 лв. изтекли лихви или общото задължение на "МБАЛ Търговище" АД според тази покана е в размер на 40066.74 лв. В поканата не са посочени случаите (нарушенията) по медицински протокол № 286 от 27.06.2008 г., плащанията по които се иска да бъдат възстановени като недължимо направени. Лечебното заведение за болнична помощ "МБАЛ Търговище" АД е оспорило поканата с доводи: а) за допуснати съществени нарушения при издаването й и в частност за липса на мотиви по въпроса защо се приема, че са били получени суми без правно основание, която липса не позволява да се направят възражения и да се организира адекватна защита; б) за материална незаконосъобразност - довод, основан на аргумента, че дори в случаите, приети и от арбитражната комисия за нарушения по договора за болнична помощ, все пак са били извършени изискваните по съответните клинични пътеки дейности, поради което няма неоснователно получени суми и в) липса на основание за връщане на исканата сума, защото в частта, "относно определянето на случаите за връщане на неправомерно получени суми Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК е нищожно поради липса на компетентност на органа" (т. е. на УС на НЗОК). По оспорването е било образувано адм. дело № 181/2008 г. С определение № 250 от 19.12.2008 г. Търговищкият административен съд е указал на касационния жалбоподател, че не сочи доказателства за: а) размера на неоснователно получената сума за всеки отделен случай, както и за относимото към него липсващо правно основание; б) причинната връзка между всеки отделен случай на получени суми без правно основание с предпоставящото го конкретно нарушение на НРД и в) конкретния размер на лихвата за всеки отделен случай. Касационният жалбоподател не е представил нови доказателства и с посоченото по-горе решение Търговищкият административен съд е отменил писмената покана (изх. № 29-02-371 от 28.11.2008 г.) и е осъдил РЗОК да заплати на "МБАЛ Търговище" АД направените разноски по делото в размер на 1200 лв. За да постанови този резултат административният съд е приел, че поканата е издадена при съществено нарушение на правилото по чл. 59, ал. 2, т. 4 във връзка с ал. 1 АПК - липсват фактически и правни основания за издаването й. Решението на Търговищкия административен съд е необосновано. От една страна този съд приема, че липсва посочване на правното основание за издаването на писмената покана, а от друга страна приема, че "приложима в разглеждания случай е отразената и в поканата разпоредба на чл. 233, ал. 2 НРД 2006" и че "тази квалификация не се оспорва от страните, като се възприема и от съда. " Следователно изводът за липсващо посочване в поканата на правното основание за нейното издаване е необоснован. На следващо място дадените с определение № 250 от 19.12.2008 г. указания очевидно не са били разбрани от касационния жалбоподател. Изясняването на делото от фактическа страна на първо място е дейност по обмен на информация. Не са рядкост обаче случаите, при които поради различни причини, било от обективен, било от субективен характер, една информация не се възприема (не се разбира) от този, към когото е насочена или се възприема (разбира) погрешно. Както се посочи и по-горе, с медицински протокол № 286 от 27.06.2008 г. са направени констатации за няколко вида нарушения на договора за болнична помощ, извършени от "МБАЛ Търговище" АД. В протокола всеки вид нарушение е обособен в самостоятелен раздел (точка) с подраздели (с подточки) констатираните нарушения от този вид по всяка една от проверяваните клинични пътеки с посочване на съответната история на заболяването (ИЗ) и имената на всяко едно от ЗЗОЛ, при което е допуснато нарушение. По същия начин и в протокола от заседанието на арбитражната комисия, а и в самото решение на тази комисия, посочването - при кои от отделните случаи по всяка една от клиничните пътеки по всеки вид нарушение, описани в медицинския протокол, комисията потвърждава или отменя констатациите или не е постигнала решение поради равен брой противоположни гласове - е в достатъчна степен конкретизирано. Съпоставянето на медицинския протокол и решението на арбитражната комисия показва, че при определянето на крайния общ размер на неоснователно получените от "МБАЛ Търговище" АД суми по съответните КП касационният жалбоподател е взел предвид само тези нарушения, констатациите за които са били потвърдени от арбитражната комисия и за които той е приложил санкции със влязлата в сила заповед № РД 09-730 от 29.10.2008 г. Вярно е, че обясненията и становището, дадени от процесуалния представител на касационния жалбоподател са неясни и не дават точен отговор на поставените от съда въпроси за броя на случаите, по които се счита, че плащането е било неоснователно и за размера на неоснователно получената сума по всеки конкретен случай (виж становището на л. 136 и 137 от делото на ТщАС и писмената защита на л. 138 - 140) и че едва в касационната жалба е направено същественото уточнение, че "за онези случаи, констатациите по които не са потвърдени от АК поради равен брой противоположни гласове от Квота - РЗОК и Квота - БЛС, или са отхвърлени напълно, не са наложени санкции", но отговори на тези въпроси могат да бъдат извлечени чрез съпоставяне и анализ на данните в медицинския протокол, в протокола за неоснователно получени суми (№ 287 от 27.06.2008 г.) и в решението и протокола от заседанието на арбитражната комисия. При това съпоставяне и свързания с него анализ се получават следните резултати: 1. По първия вид нарушение - приемане за болнично лечение на ЗЗОЛ при липсващи индикации за хоспитализация - са потвърдени констатациите в медицинския протокол за: 1.1. две нарушения по КП № 91, по които са платени по 350 лв. за всяко лекувано лице или общо неоснователно получената сума е в размер на 700 лв. 1.2. потвърдени са само 6 нарушения по КП № 185, по които за всяко лекувано лице са платени по 352 лв. или общата сума, която според поканата е неоснователно получена, е в размер на 2112 лв. 1.3. по КП № 26 има леко и преодолимо смущение: констатациите в медицинския протокол са за 14 случая (нарушения), арбитражната комисия е отхвърлила констатациите за 6 случая и би следвало да останат 8 случая на неоснователно плащане; в протокол № 287 за неоснователно получени суми обаче са посочени 15 случая на неоснователно плащане, при което - при 6 отхвърлени от арбитражната комисия - остават 9 случая на неоснователно плащане; в същото време с обратен знак такова различие има и в констатациите по т. 3.3. на медицинския протокол за същата КП № 26 - посочени са 29 случая (нарушения), а в протокола за неоснователно получени суми са посочени 28 случая на неоснователно плащане; така че в крайна сметка разликите от 1 случай по т. 1.3. и по т. 3.3. на медицинския протокол и протокола за неоснователно получени суми взаимно се компенсират. По тази КП № 26 плащането за всяко лекувано ЗЗОЛ е в размер на 642 лв. При взаимно компенсиране с данните по т. 3.3. се получава и крайният общ размер на сумата, която според РЗОК е получена неоснователно - 5136 лв. за 8 нарушения или 5778 лв. за 9 нарушения. 1.4. КП № 184 - по тази подточка на медицинския протокол констатациите са били потвърдени изцяло от арбитражната комисия, а те са за нарушения при 26 ЗЗОЛ, посочени в протокола с техните имена и ИЗ. Направеното от РЗОК плащане за всеки отделен случай е 420 лв. или общата сума, която според нея е платена неоснователно за тези 26 ЗЗОЛ е в размер на 10920 лв. 2. По втория вид нарушение - не е бил спазен лечебно - диагностичния алгоритъм, въведен като задължителен за изпълнението на клиничните пътеки: 2.1. констатацията е за едно нарушение по КП № 91 и тя е потвърдена; следователно неоснователно получената сума е в размер на 350 лв.; 2.2. констатациите са за 4 нарушения по КП № 26; в един случай арбитражната комисия е отхвърлила констатациите, следователно остават 3 нарушения по 642 лв. неоснователно платени за всеки от тези случаи или общият размер на неоснователно платените суми тук е 1926 лв. 3. По третия вид нарушение - липсващи критерии за дехоспитализация на изписани от болнично лечение ЗЗОЛ: 3.1. констатациите в медицинския протокол са за 2 нарушения по КП № 91 и те са потвърдени, следователно неоснователно получената сума тук е 700 лв. (2 х 350 лв.); 3.2. по КП № 184 - тук всичките констатации са отхвърлени (забележка: при този анализ във всичките му части - и по т. 1, и по т. 2 и по т. 3 на медицинския протокол - като отхвърлени се приемат и случаите, при които арбитражната комисия не е взела решение поради равен брой противоположни гласове и те не са включени в случаите, по които РЗОК приема, че е платила неоснователно); 3.3. по КП № 26 е отхвърлена констатацията за 1 случай, а общият размер на сумите, които РЗОК счита, че е заплатила неоснователно е или 17976 лв., или 18618 лв., в зависимост от компенсацията, която трябва да се направи с т. 1.3. (виж по-горе); т. е. ако по т. 1.3. бъде прието, че нарушенията са 8, а не 9, както е посочено в протокола за неоснователно получени суми, тук (по т. 3.3.) би следвало да се приеме, че нарушенията са 29. И обратно - ако по т. 1.3. се приеме, че нарушенията са 9, то по т. 3.3. следва да се приеме, че нарушенията са 28. Плащането по всеки случай е в размер на 642 лв., както бе посочено и по-горе. 3.4. по КП № 194 - и тук всички констатации са отменени (по-точно по всички тях арбитражната комисия не е постигнала решение поради равен брой противоположни гласове, но виж по-горе забележката към т. 3.2.). Сумирането на сумите по отделните пера дава общ резултат 40462.00 лв., който е по-висок от претендирания с писмената покана размер от 39249.00 лв. Този подход обаче не може да бъде приложен за определяне на дължимите лихви. Защото те следва да бъдат изчислени за всеки конкретен случай от датата, на която е направено неоснователното плащане. Липсата на доказателства как е формиран крайния резултат от 817, 74 лв. изтекли лихви според писмената покана, е пречка да бъде проверена правилността на поканата в частта й за дължимите лихви. Поради това в тази му част решението на Търговищкия административен съд е правилно и следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че оспореното с касационната жалба решение на Търговищкия административен съд е неправилно в частта, с която е отменена писмената покана за главницата от 39249 лв. неоснователно платени суми за болнично лечение, което не е било предприето и съответно осъществено (проведено и завършено) в нарушение на правилата по съответните клинични пътеки. Затова в тази му част то следва да бъде отменено и тъй като делото е изяснено от фактическа страна вместо него в тази му част следва да бъде постановено друго, с което жалбата на "МБАЛ Търговище" АД се отхвърли като неоснователна. Поради този резултат решението на Търговищкия административен съд следва да бъде отменено и в частта за разноските. В частта, с която писмената покана е отменена за сумата 817, 74 лв. изтекли лихви върху претендираната главница от 39249 лв. решението е правилно и следва да бъде оставено в сила. Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,