Решение № 8199 от 3.7.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3051/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), действащ чрез пълномощника главен юрисконсулт Истаткова, срещу решение 469 от 17.01.2024 г., постановено по адм. дело 8289/2023 г. по описа на Административен съд София-град (АССГ), с което е: 1) отменена по жалба на С. Е. С. заповед РД-Е113-02-51/07.08.2023 г. на управителя на НЗОК, с която е отказано одобряване на заплащането на заявения със заявление вх. Е113-02-44/20.07.2023 г. от С. лекарствен продукт Koselugo с INN Selumetinib; 2) изпратена преписката на административния орган за ново произнасяне по заявлението съгласно задължителните указания по тълкуването и прилагането на чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето (ЗЗдр.), дадени в мотивите на съдебното решение. В касационната жалба се поддържат оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила, поради необсъждане на част от доказателствата по делото, и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Формулиран е петитум за отмяна на атакуваното решение. Ответникът С. Е. С., действащ чрез процесуалния представител адвокат Георгиев, изразява становище за неоснователност на касационната жалба и твърди, че обжалваното решение е правилно, като моли то да бъде потвърдено. Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение, поради което предлага то да бъде отменено. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея, и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, е неоснователна. С процесното решение е било уважено оспорването на С. Е. С. срещу заповед РД-Е113-02-51/07.08.2023 г. на управителя на НЗОК, с която е постановен отказ за одобряване на заплащането на лекарствен продукт Koselugo с INN Selumetinib по подадено от С. заявление от 20.07.2023 г. по реда на чл. 82, ал. 1а и ал. 3 от Здр. По делото е установено, че административното производство е образувано по подадено от С. заявление с вх. Е113-02-44/20.07.2023 г. за одобряване заплащането на състрадателно лечение в България, УМБАЛ Св. Георги ЕАД, гр. Пловдив, с лекарството Selumetinib с търговско наименование Koselugo , с основна диагноза [заличен текст]. Заявителят, който е лице с [заличен текст], с клинична изява преди да навърши [възраст] (към момента на подаване на заявлението вече ги е надхвърлил), е поискал лечение по програма за състрадателна употреба с т.нар. лекарство-сирак , представляващо медикамент без аналог, но даващ доказано добри резултати при терапията на заболяването, който не се реимбурсира от НЗОК или със бюджетни средства. Към заявлението му са приложени множество медицински документи, сред които е и становище 132/16.06.2023 г. от УМБАЛ Св. Георги ЕАД клиника по педиатрия и генетични болести, звено по детска онкохематология, в което е посочена диагнозата и е уточнено, че в процесния случай се касае за момче, което заболява за първи път преди да навърши [възраст] възраст, през есента/зимата на [година]. Тогава след дълго боледуване от [заличен текст]. Поради съмнение за [заличен текст] е проведена [заличен текст]. Проследяването чрез МРТ на цяло тяло през следващите месеци показва бърза динамика към нарастване на съществуващите и поява на [заличен текст]. Доказана [заличен текст]. ЛКК, предвид началото на заболяването преди [възраст] възраст, бързата прогресия, множествената локализация, криеща риск от ранна инвалидизация, е дала становище, че счита за уместно провеждане на прицелно лечение със Selumetinib (Koselugo) медикамент с доказан ефект при [заличен текст]. Посочено е, че се насочва към комисия за лечение на деца в чужбина за започване на таргетна терапия със Selumetinib, с оглед установените чрез [заличен текст], неподлежащи на оперативно лечение. Посоченият медикамент не е регистриран в Република България и не се реимбурсира от НЗОК/републиканския бюджет (чл. 266а от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина /ЗЛПХМ/), като приложението му е без алтернатива. Решено е медикаментът да се осигурява от аптеката на УМБАЛ Свети Георги и лечението да се провежда по КП (клинична пътека) 245 и предимно в амбулаторни условия. От представената епикриза от МБАЛ Княгиня Клементина ЕАД гр. София с 3662/2021 г. по КП [номер], е установено, че С. е постъпил на 25.05.2021 г. в лечебното заведение и е изписан на 27.05.2021 г., с окончателна диагноза: [заличен текст], извършени са лабораторни и инструментални изследвания, като въз основа на хистологичните резултати е дадено следното заключение: [заличен текст], Извършена е оперативна интервенция. Заявлението е разгледано от постоянно действаща комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. на проведеното на 31.07.2023 г. заседание. Установено е, че лекарственият продукт INN Selumetinib е включен в списъка по чл. 266а, ал. 2 от ЗЛПХМ със заповед РД-01-356/22.06.2023 г. на министъра на здравеопазването за заплащане по реда на чл. 7, ал. 1, т. 3 от Наредба 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и ал. 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (Наредбата) за лица под 18 години, не е налице хипотезата на чл. 1, ал. 3, изр. второ от Наредбата, както и че заявеният за заплащане лекарствен продукт е извън обхвата на предвидените за одобряване за заплащане медицински услуги за лица над 18 години, съгласно чл. 4 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. Прието е, че заявителят е пълнолетно лице и кандидатства за заплащането на лекарствен продукт, поради което не са налице нормативните предпоставки за одобряване на заплащането съгласно чл. 4 от Наредбата и са налице отрицателните такива по чл. 6, т. 9 от Наредбата. Управителят на НЗОК изцяло е възприел становището на комисията и на основание чл. 19, ал. 7, т. 2, чл. 45, ал. 1, т. 15 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 21 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. е издал процесната заповед, с която е отказано одобряване на заплащането на заявения със заявление с вх. Е113-02-44/20.07.2023 г. от С. Е. С. лекарствен продукт Koselugo с INN Selumetinib. За да отмени процесната заповед АССГ е посочил, че съгласно мотивите на административния акт, лечението на С. не попада сред услугите, изчерпателно изброени в чл. 4 от Наредба 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, за които на лица над 18-годишна възраст се предоставя заплащане. Съдът е изложил аргументи, че в случая приложение следва да намери разпоредбата на чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето, тъй като в приложения от административния орган подзаконов нормативен акт Наредба 2 от 27 март 2019 г., липсва правно регламентиран механизъм за заплащане на заявения лекарствен продукт. Изложил е също, че министърът на здравеопазването е бил овластен да определи условията и реда, по които ще се осъществи предвиденото в чл. 82, ал. 1, т. 8 от ЗЗдр. заплащане на лечение за заболявания , а непредвиждането на конкретен механизъм за заплащане на лечение, вкл. на заболяване от вида на процесното, не обуславя за министъра компетентност да стеснява обхвата на леченията по чл. 82, ал. 1, т. 8 от ЗЗдр. Съдът е достигнал до правния извод, че на С. С. се дължи заплащане на предписаното лечение, тъй като само законодателят може да изключи заболявания и медицински дейности от обхвата на чл. 82, ал. 1, т. 8 от ЗЗдр. Отменил е оспорения пред него акт и е изпратил делото като преписка на управителя на НЗОК за решаване на въпроса по същество при съобразяване с дадените му от съда задължителни указания по тълкуването и прилагането на чл. 82, ал. 1, т. 8 от ЗЗдр. Решението на първоинстанционния съд е валидно, допустимо и правилно. То се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издадено е в съответствие с приложимите за предмета на спора материалноправни норми, като е постановено при спазване на съдопроизводствените правила. Не са допуснати процесуални нарушения от категорията на съществени такива. При постановяването на решението са взети предвид относимите за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими възражения. Редът за одобряване, ползване и заплащане на услугите по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето е установен в Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗдр. и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, издадена от министъра на здравеопазването. Съгласно чл. 1, ал. 2 от цитираната наредба българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗдр. във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. От данните, съдържащи се в административната преписка, може да се заключи, че поставената диагноза, потвърдена от хистологично изследване, се характеризира с бърза динамика към нарастване на съществуващите и поява на нови неврофиброми. Действително посоченият медикамент не е регистриран в Република България и не се реимбурсира от НЗОК, но медицинската документация не опровергава, че приложението му е без алтернатива с оглед невъзможността да се използват оперативни интервенции и подходящо лъчелечение за предотвратяване на инвалидизация, както и на други допълнителни увреждания върху организма на лицето. Тези безспорни фактически констатации не са обсъдени, нито са взети предвид от административния орган при разглеждане на възможностите за лечение, както и кое е обусловило нуждата да се приложат съответните медицински дейности, свързани с терапията на С.. Основателно решаващият съд е достигнал до заключение, че след като не е създаден подзаконов ред за финансиране на лечението, а в заповедта е прието, че липсва ред за заплащане на лекарствения продукт, то управителят на НЗОК следва да се произнесе по чл. 82, ал. 1, т. 8 от ЗЗдр., без да се позовава на подзаконовия нормативен акт, и не е в неговата компетентност да стеснява обхвата на леченията по цитираната разпоредба, като изключва групи заболявания, медикаменти и медицински услуги. Едно от основните задължения на държавата е да закриля здравето на гражданите (чл. 52, ал. 3 от Конституцията на Република България), разбирано като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие. Това свое задължение държавата изпълнява чрез прилагане на принципите по чл. 2 от ЗЗдр., един от които е осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, налагаща обосновано и прецизирано спрямо законовите разпоредби, произнасяне от страна на административния орган по разглеждане на заявленията на лицата за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗдр. и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. Правилно административният съд е приел, че със заповедта за отказ от 07.08.2023 г. се е стигнало до нарушаване на общите изисквания на чл. 35 и чл. 36 от АПК, задължаващи административния орган да събере и оцени всички относими доказателства и въз основа на тях да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая. Наличието на вече събрани доказателства в предходни производства не освобождава административния орган от задължението му по чл. 35 и чл. 36 от АПК. Липсата на фактически основания за издаване на акта е нарушение на изискванията за форма, тъй като лишават както адресата, така и контролната инстанция от възможност да прецени фактите, а оттам и приложимия закон. Неспазването на административнопроизводствените правила по чл. 35 и по чл. 36 от АПК е съществено и води до нарушаване на принципа по чл. 7 от АПК. Доказването в административния процес е дейност по издирване и установяване на правнозначимите факти тоест на фактите, които биха допринесли за изясняването и правилното решаване на спора. Разпоредбата на чл. 35 от АПК е една от импликациите на принципа за участие за страните, както и за постигане на обективната истина. Нормата на чл. 35 от АПК създава насрещно задължение на административния орган да приеме и разгледа обясненията и възраженията на заинтересованите лица. Тази превантивна защита се намира в пряка връзка с разпоредбите на чл. 34 от АПК и се явява тяхно логическо продължение, както и във връзка с принципа на истинност, установен в разпоредбата на чл. 7 от АПК. Не на последно място, значение има и фактът, че пълното изясняване на фактическата обстановка има определящо значение за конкретното право на засегнатия адресат от акта да получи адекватно и съответстващо на заболяването му лечение и медицинска грижа. Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 от АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. След като е установил правилно фактите по делото, съдът ги е подвел към приложимите правни норми. Предвид изложеното настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение