Решение № 3891 от 11.4.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7502/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на вр.и.д. управител на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), подадена чрез процесуалния представител гл. юрисконсулт К. Йорданова против Решение 8679 от 14.06.2024 г., постановено по административно дело 1089/2024 г. на Административен съд София-град, с което e отменена Заповед за налагане на санкции РД-25ЗС-32/04.01.2024 г., издадена от Управителя на НЗОК в частта по т.1 относно ИЗ 12072/2023 г. и т.2 относно ИЗ 09569/2023 г. от същата (и двата случая на ЗОЛ Ю. К. Ф.) и е осъдена НЗОК да заплати на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ ЕООД, гр. София, сумата от 50 лева разноски по делото.

В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради противоречие с материалния закон и нарушение на съдопроизводсвените правила. На основание чл. 209, т. 3 АПК се иска неговата отмяна, както и да се отхвърли жалбата на лечебното заведение срещу оспорената част на административния акт. Претендира се направените разноски за внесена държавна такса.

Ответникът Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ ЕООД, гр. София, представляван от адв.Г. Русева САК, в писмен отговор и в съдебно заседание оспорва касационната жалба. Моли съда да остави в сила обжалваното решение. Не претендира за разноски в производството.

Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че не са налице касационни отменителни основания, поради което първоинстанционният съдебен акт следва да бъде оставен в сила.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е частично основателна.

Като извърши проверка на основание чл. 218 АПК въз основа на фактите, установени от Административен съд София-град, настоящият съдебен състав приема, че обжалваното решение е валидно и допустимо.

Предмет на съдебен контрол в производството пред АССГ е била Заповед за налагане на санкции РД-25ЗС-32/04.01.2024г., издадена от Управителя на НЗОК, с която по т. 1 на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 (отм.) е наложена финансова неустойка в размер на 400 лева за ИЗ 12072/2023г. на ЗОЛ Ю. К. Ф. , хоспитализирано на 14.08.2023г. по КП 073.1, за нарушение на чл. 295, т. 9 НРД за МД 2020-2022 (отм.) във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО. Констатациите на административния орган за този случай са, че в медицинската документация на ЗОЛ е приложен запис от ЕКГ изследване електрокардиограма, който не съдържа име на пациента и собственоръчно положено име и подпис на осъществилия изследването.

• по т. 2 - на основание чл. 416, ал. 3 от НРД е наложена финансова неустойка в размер на 400 лева за ИЗ 09569/2023г. на ЗОЛ Ю. К. Ф., хоспитализирано на 25.06.2023г. по КП 075.1. В заповедта за санкции по случая е констатирано, че видно от издадената Епикриза, в частта придружаващи заболявания е отразено: [заличен текст]. В Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК 7) 231485002409, част IV Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара, Блок Преминал през лечебното заведение пациент липса на отразяване реквизит придружаващи заболявания", което е прието за нарушение на чл.385, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 (отм.) във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО.

От фактическа страна първоинстанционният административен съд е приел за безспорно обстоятелството, че между НЗОК гр. София от една страна като възложител и Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ ЕООД, гр. София от друга страна, като изпълнител, е сключен договор 22-4841/02.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Със Заповед РД-25-754/19.10.2023 г. и Заповед РД-25-771/25.10.2023 г на Управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 2, ал. 5 и ал. 6 ЗЗО и чл. 9, ал. 1 от Инструкция РД-16-43/09.06.2020 г., е наредено извършването на самостоятелна проверка на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ ЕООД, гр. София, с определена задача - контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2020 2022г. (отм.) във връзка с жалба с вх. 19-04-284/08.09.2023 г. на НЗОК. Заповедта е връчена на управителя на лечебното заведение на 23.10.2023 г.

Резултатите от проверката са отразени в протокол РД-25-754-1/03.11.2023 г., връчен на управителя на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ ЕООД, гр. София на 10.01.2024 г. , в който по т.1 е установено по ИЗ 12072/2023г. на ЗОЛ Ю. К. Ф., хоспитализирано на 14.08.2023г. по КП 073.1, че в медицинската документация е приложен запис от ЕКГ изследване електрокардиограма, който не съдържа име на пациента и собственоръчно положено име и подпис на осъществилия изследването. По т.2 е установено за ИЗ 09569/2023г. на ЗОЛ Ю. К. Ф., хоспитализирано на 25.06.2023г. по КП 075.1, че в Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК 7) 231485002409, част IV Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара, Блок Преминал през лечебното заведение пациент липса на отразяване реквизит придружаващи заболявания", въпреки, че такива са отразени в епикризата.

В срокът по чл.74 ал.4 от ЗЗО не е представено възражение, поради което за установените нарушения управителят на НЗОК е издал процесната заповед, с която за нарушението по т.1 е наложил санкцията предвидена в чл.414 ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.), а по т.2 санкцията, предвидена в чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.), като в процесния случай за всяко от нарушенията я е определил в размер от по 400 лева.

При осъществения контрол за законосъобразност на административния акт по чл. 168, ал. 1 АПК и след обсъждане на приетите за установени факти по делото, релевантни за правния спор, Административен съд София град е отменил заповедта за налагане на санкции. Изложил е аргументи и е приел, че оспореният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, но при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие с материалноправните норми.

Решението е валидно и допустимо, но частично неправилно.

Относно нарушението описано в т.1 от процесната заповед, съдебната практика на ВАС е еднозначна и безпротиворечива, че разпоредбата на чл. 295 от НРД за МД за 2020-2022 г. (отм.) засяга документирането в хода на хоспитализацията. Съгласно чл.295, т. 9 от НРД за МД за 2020-2022 г., при извършване на ЕКГ изследване електрокардиограмата и интерпретация на същата се прилагат в ИЗ, като същата съдържа апаратна дата и час на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването. Установено е, че електрокардиограмата от извършеното на 15.08.2023 г. ЕКГ изследване на пациента е без име на пациента и собственоръчно положено име и подпис на осъществилия изследването.

Констатациите от извършената проверка сочат за ненадлежно оформяне на медицинската документация, което не попада в обхвата на цитираните в оспорената пред АССГ заповед за налагане на санкции разпоредби на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. Липсата на установени задължителни реквизити води до извод за допуснати нарушения на изискванията за работа с медицинска документация по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, които представляват основание за прилагане на санкцията по чл. 416, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г.(отм.) По административната преписка и по делото не е установено, че приложеното в ИЗ ЕКГ не е на посочения ЗОЛ. В настоящия случай не става въпрос за нарушения на условията и реда на оказване на медицинска помощ, а за дейности, свързани с нейното документиране. Посочването на неправилна правна квалификация води до незаконосъобразност на акта поради противоречие с материалния закон и е основание за неговата отмяна, както правилно е приел първоинстанционният съд. Макар органът да е описал извършени нарушения на документиране на хоспитализацията, всъщност в процесната заповед за налагане на санкции той е приел, че са осъществени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки. Липсата на единство между обстоятелствената част на заповедта за налагане на санкции и прилагането на самата санкционна норма сочи на извод за липсата на мотиви на акта в тази му част, което е нарушение на изискването по чл. 146, т. 2 АПК за да бъде същият законосъобразен. (В този смисъл Решение 5792 от 13.05.2024 г. на ВАС по адм. д. 11538/2023 г., VI о. Решение 9443 от 13.08.2024 г. на ВАС по адм. д. 11587/2023 г., VI о. Решение 10797 от 11.10.2024 г. на ВАС по адм. д. 4746/2024 г., VI о.)

Следователно като е приел, че в тази част оспорената заповед е незаконосъобразна, АССГ е постановил правилен съдебен акт.

По т. 2 от заповедта за налагане на санкции, Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ ЕООД, гр. София е санкционирана за това, че в "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бланка МЗ- НЗОК 7), , не са отразени придружаващи заболявания на ЗОЛ ИЗ 09569/2023г.. Видно от посоченото ИЗ, здравноосигуреното лице е било хоспитализирано на 25.06.2023г. по КП 075.1. Съгласно медицинската документация на ЗОЛ и конкретно съставената епикриза, същото е имало и придружаващи заболявания, но те не са били отразени в посоченото направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури.

При правилно установени фактически обстоятелства, релевантни за правния спор, съдът е приложил неправилно разпоредбите на чл. 293, ал. 3, т. 3, чл. 385, ал. 1 НРД за МД за 2020- 2022 г. (отм.). Според чл. 385, ал. 1 на НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.) "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК 7), "Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК 8) и "Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК 8А) се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение 2. Според това приложение първичните медицински документи, измежду които и направлението за хоспитализация, следва да съдържат необходимата медицинска информация, касаеща придружаващи заболявания на ЗОЛ, ако има такива.

От анализа на приетите по делото относими доказателства, ценени поотделно и в своята съвкупност, се формира извод относно доказаност на нарушението по чл. 385, ал. 1 от НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.), доколкото лечебното заведение не е оборило отрицателните фактически констатации на проверяващите, сочещи на липса на нормативно установеното съдържание на медицинското направление, съгласно цитираните по-горе текстове от НРД за МД за 2020 - 2022 г. (отм.). Спазването на изискванията на тези разпоредби е необходимо както за идентифициране на отчетената дейност, така и с оглед осъществяване на едно комплексно лечение за основното и придружаващите заболявания на пациента.

Отделно от горното, според чл. 350 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Съобразявайки посоченото в тази разпоредба следва да се приеме, че направлението за хоспитализация е първичният документ, който се отчита в НЗОК при лечение на пациент, а придружаващите заболявания са част от комплексното лечение на пациента, поради което следва да бъдат изрично упоменати.

В този случай е налице нарушение на изискванията за работа с медицинска документация, визирани в част IV, Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара пациент", блок "Преминал през лечебното заведение пациент" от "Указание за попълване на "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" на Приложение 2 "Първични медицински документи" към НРД за МД за 2020-2022 г.. Неправилно първоинстанционният съд счита, че този пропуск, сочещ на неизпълнение на чл. 385, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., е несъществен и с оглед доказателствата по делото не ангажира отговорността на лечебното заведение.

Не може да се сподели изводът, че е налице и маловажен случай по см. на чл. 408, ал. 4 от същия НРД, за който е налице и дефинитивна норма тази на § 1, т. 4. 2 от ДР на НРД за МД, според която за болничната помощ изчерпателно са посочени хипотезите: липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар; липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни; технически грешки в медицинската документация и липса на печат върху епикризата, тъй като не се установява никоя от изброените конкретни хипотези да е била осъществена. Не би могло да се приеме, че липсата на изрично посочен реквизит в медицинската документация представлява техническа грешка.

При постановяване на решението си в тази част първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на процесния акт на администрацията, в частта по т. 2 от обжалваната заповед е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК неправилното съдебно решение следва да се отмени в тази част.

Доколкото спорът е изяснен от фактическа и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна в частта по оспорването на т. 2 от заповедта за налагане на санкции. Размерът на санкцията е подробно обоснован от административния орган, като тези доводи, наред с гореизложеното, обосновават по-висока степен на обществена опасност на нарушението, поради което по-високия размер на санкцията е основателен.

Предвид изхода на спора, касаещ частичното уважаване на касационната жалба и своевременно направеното искане за присъждане на разноски, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, ответникът следва да бъде осъден да заплати на НЗОК разноски в размер на 100 лева за внесена държавна такса съразмерно на уважената част от касационната жалба.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,